高血压防治与管理2017

高血压防治与管理背景当前，估计我国高血压患病人数已达2.7亿，已成为我国家庭和社会的沉重负担。预防和控制高血压，是遏制我国心脑血管疾病流行的核心策略。背景基层医疗卫生机构是高血压管理的“主战场”，其管理水平的高低将直接影响我国未来心脑血管疾病发展趋势。为满足广大基层医务工作者的需要，有效支持基层高血压管理，国家高血压办公室特组织相关专家制定了《国家基层高血压防治管理指南》2017版。高血压诊断标准1.以诊室血压测量结果为主要诊断依据。首诊发现收缩压≥140mmHg和或舒张压≥90mmHg，建议在4周内复查两次，非同日3次测量均达到上述诊断界值，即可确诊；若首诊收缩压≥180mmHg和或舒张压≥110mmHg，伴有急性症状者建议立即转诊；无明显症状者，排除其他可能的诱因，并安静休息后复测仍达此标准，即可确诊，建议立即给予药物治疗。高血压诊断标准2.诊断不确定或怀疑“白大衣高血压”。有条件的可结合动态血压监测或家庭自测血压辅助诊断。无条件的，建议转诊。高血压诊断标准3.注意鉴别伴有紧急或危重情况、怀疑继发性高血压等需转诊的情况。4.特殊定义：①白大衣高血压：反复出现的诊室血压升高，而诊室外的动态血压监测或家庭自测血压正常。②单纯性收缩期高血压：收缩压≥140mmHg和舒张压＜90mmHg。高血压治疗高血压治疗三原则：达标、平稳、综合管理。首先要降压达标。不论采用何种治疗，将血压控制在目标值以下是根本。其次是平稳降压。告知患者长期坚持生活方式干预和药物治疗，保持血压长期平稳至关重要。第三，对高血压患者应进行综合干预管理。高血压治疗高血压患者的降压目标收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg。年龄大于80岁且未合并糖尿病或慢性肾脏疾病的患者，降压目标为：收缩压＜150mmHg且舒张压＜90mmHg。高血压治疗生活方式干预对确诊高血压的患者，应立即启动并长期坚持生活方式干预。即“健康生活方式六部曲”--限盐减重多运动，戒烟限酒心态平。一些生活方式干预方法，不但可明显降低血压，也可预防心血管病，如戒烟、减轻体重、适度运动等，应大力提倡。高血压治疗（生活干预目标及降压效果）内容目标可获得的收缩压下降效果减少钠盐摄入减轻体重规律运动戒烟限制饮酒心理平衡每人每日摄入量不超过6克注意隐性盐的摄入（咸菜、鸡精、酱油等）BMI＜25kg/㎡腰围＜90cm（男）腰围＜85cm（女）中等强度运动，每次30分钟，每周5-7次科学戒烟，避免被动吸烟每日饮酒量限制；白酒＜50ml；葡萄酒＜100ml；啤酒＜250ml；女性减半减轻精神压力，保持心情愉悦2-8mmHg5-20mmHg减重10kg4-9mmHg/2-4mmHg高血压治疗药物治疗所有高血压患者一旦诊断，建议在生活方式干预的同时立即启动药物治疗。尽量选用证据明确、可改善预后的五大类降压药物，即ACEI、ARB、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和利尿剂。为便于记忆，根据英文单词的首字母，分别以A、B、C、D简称。高血压治疗药物治疗根据患者是否存在合并症及血压水平，选择合适的药物，优选长效药物。除心力衰竭及体位性低血压风险较大的高龄初始用药患者建议从小剂量开始外，其他高血压患者可从常用起始剂量开始。高血压治疗（常用降压药物、适应症、禁忌症及不良反应）分类名称每次剂量服药（次/天）推荐常用起始用法适应证禁忌证主要不良反应A（ACEI）卡托普利12.5-50mg2-312.5mgTid心力衰竭心肌梗死后左心室肥厚外周动脉粥样硬化糖尿病肾病非糖尿病肾病蛋白尿微量蛋白尿代谢综合征糖尿病绝对禁忌证：妊娠、高血钾；双侧肾动脉狭窄相对禁忌证：严重肾功能不全；肌酐＞3mg/dl（265umol/l）；可能怀孕的女性咳嗽；血管神经性水肿依那普利5-20mg1-25mgBid培哚普利4-8mg14mgQd贝那普利10-20mg110mgQd雷米普利1.25-10mg15mgQd福辛普利10-40mg110mgQd赖诺普利5-80mg110mgQd咪达普利2.5-10mg15mgQd高血压治疗（常用降压药物、适应症、禁忌症及不良反应）A（ARB）缬沙坦80-160mg180mgQd心力衰竭；心肌梗死后；左心室肥厚；糖尿病肾病；蛋白尿；微量白蛋白尿；代谢综合征；糖尿病；ACEI引起的咳嗽；同ACEI血管神经性水肿氯沙坦25-100mg150mgQd厄贝沙坦150-300mg1150mgQd替米沙坦20-80mg140mgQd坎地沙坦4-12mg14mgQd奥美沙坦酯20-40mg120mgQdB（β受体阻滞剂）阿替洛尔6.25-25mg1-26.25mgBid心绞痛；心肌梗死后；快速性心率失常；心力衰竭；拉贝洛尔适用于妊娠高血压绝对禁忌证：二、三度房室传导阻滞；哮喘相对禁忌证：慢性阻塞性肺病；外周动脉疾病心动过缓；支气管痉挛美托洛尔12.5-100mg225mgBid美托洛尔缓释片23.75-190mg147.5mgQd比索洛尔2.5-10mg1-25mgQdB（α和β受体阻滞剂）卡维地洛3.125-25mg26.25mgBid阿罗洛尔5-10mg25mgBid拉贝洛尔100-200mg2100mgBidC（二嗪吡啶类钙通道阻滞剂）氨氯地平2.5-10mg15mgQd左心室肥厚；老年单纯收缩期高血压；心绞痛；动脉粥样硬化；代谢综合征相对禁忌症：快速心律失常；充血性心力衰竭头痛；水肿左旋氨氯地平2.5-5mg12.5mgQd硝苯地平10-20mg2-35mgTid硝苯地平缓释片10-20mg1-220mgBid硝苯地平控释片30-60mg130mgQd尼群地平10-20mg210mgBid非洛地平缓释片2.5-10mg15mgQd拉西地平2-8mg12mgQd贝尼地平2-8mg12mgQd乐卡地平10-20mg110mgQd西尼地平5-10mg15mgQd高血压治疗（常用降压药物、适应症、禁忌症及不良反应）高血压治疗（常用降压药物、适应症、禁忌症及不良反应）D（噻嗪类利尿剂）氢氯噻嗪6.25-25mg11片Qd老年单纯收缩期高血压；心力衰竭绝对禁忌：痛风相对禁忌：妊娠血钾低吲达帕胺1.25-2.5mg11片Qd固定剂量复方制剂氨氯地平贝那普利1片11片Qd单药未达标或需两种及以上药物治疗的高血压相应成分的禁忌证相应成分的不良反应贝那普利氢氯噻嗪1片11片Qd复方卡托普利1-2片2-31片Tid赖诺普利氢氯噻嗪1片11片Qd依那普利氢氯噻嗪（II）1片11片Qd厄贝沙坦氢氯噻嗪1片11片Qd氯沙坦氢氯噻嗪1片11片Qd替米沙坦氢氯噻嗪1片11片Qd缬沙坦氢氯噻嗪1-2片11片Qd缬沙坦氨氯地平1片11片Qd其他传统复方制剂复方利血平1-3片2-31片Tid单药未达标或需两种及以上药物治疗的高血压相应成分的禁忌证相应成分的不良反应复方利血平氨苯蝶啶（0号）1片11片Qd活动性溃疡无合并症高血压治疗流程图有合并症高血压治疗方案推荐血压≥180/110mmHg的紧急处理1.血压≥180/110mmHg，不伴心、脑、肾急性并发症的临床症状：①口服短效降压药物，如卡托普利12.5-25mg，或硝苯地平10mg或美托洛尔25mg口服，1小时后可重复给药，门诊观察，直至降至180/110mmHg以下；②仍≥180/110mmHg，或症状明显，建议转诊；③24-48h降至160/100mmHg以下，之后调整长期治疗方案；④注意：严禁舌下含服硝苯地平等短效药物快速降压。血压≥180/110mmHg的紧急处理2.血压≥180/110mmHg，伴有心、脑、肾急性并发症的临床症状：①立即转诊；②等待转诊过程中，可参照指南做简单处理。转诊需转诊人群主要包括：起病急、症状重、怀疑继发性高血压以及多种药物无法控制的难治性高血压患者。妊娠和哺乳期女性高血压患者不建议基层就诊。转诊1.初诊转诊①血压显著升高≥180/110mmHg，经短期处理仍无法控制；②怀疑新出现心脑肾并发症或其他严重临床情况；③妊娠和哺乳期女性；④发病年龄＜30岁；⑤伴蛋白尿或血尿；⑥非利尿剂引起的低血钾；⑦阵发性血压升高，伴头痛、心慌、多汗；⑧双上肢收缩压差异＞20mmHg；⑨因诊断需要到上级医院进一步检查。转诊2.随访转诊①至少三种降压药物足量使用，血压仍未达标；②血压明显波动并难以控制；③怀疑与降压药物相关且难以处理的不良反应；④随访过程中发现严重临床疾患或心脑肾损害而难以处理。转诊3.下列严重情况建议急救车转诊①意识丧失或模糊；②血压≥180/110mmHg伴剧烈头痛、呕吐，或突发言语障碍和或肢体瘫痪；③血压显著升高伴持续性胸背部剧烈疼痛；④血压升高伴下肢水肿、呼吸困难，或不能平卧；⑤胸闷、胸痛持续至少10分钟，伴大汗，心电图示至少两个导联ST段抬高，应以最快速度转诊，考虑溶栓或行急诊冠脉介入治疗；⑥其他影响生命体征的严重情况，如意识淡漠伴血压过低或测不出、心率过慢或过快，突发全身严重过敏反应等。高血压长期随访管理1.未达标患者随访频率：每2-4周，直至血压达标。随访内容：查体（血压、心率、心律），生活方式评估及建议，服药情况，调整治疗。高血压长期随访管理2.已达标患者随访频率：每3个月1次。内容：有无再住院的新发合并症，查体（血压、心率、心律，超重或肥胖者应监测体重及腰围）生活方式评估及建议,了解服药情况，必要时调整治疗。高血压长期随访管理除上述每3个月随访事项外，还需再次测量体重、腰围并进行必要的辅助检查，同初诊评估，即血常规、尿常规、生化（肌酐、尿酸、谷丙转氨酶、血钾、血糖、血脂）、心电图。有条件者可选做：动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、尿白蛋白/肌酐、胸片、眼底检查等。感谢关注！