事故事件调查分析---咨询式安全培训师李骏勇

事故/事件调查与分析技巧李骏勇电话:[phone]E-mail:[e-mail]2013年8月20日什么是事故？什么是事件？什么是生产安全事故？事故：造成死亡、疾病、伤害、损坏或其它损失的意外情况。事件：导致或可能导致事故的情况。生产安全事故：是指在生产经营活动中造成人身伤亡（包括急性工业中毒）或者直接经济损失的事故。生产安全事故报告和调查处理条例《生产安全事故报告和调查处理条例》已经2007年3月28日国务院第172次常务会议通过，现予公布，自2007年6月1日起施行。总理温家宝二○○七年四月九日立法的宗旨:为了规范生产安全事故的报告和调查处理，落实生产安全事故责任追究制度，防止和减少生产安全事故，根据《中华人民共和国安全生产法》和有关法律，制定本条例。适用范围:生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的生产安全事故的报告和调查处理，适用本条例；环境污染事故、核设施事故、国防科研生产事故的报告和调查处理不适用本条例。事故伤害程度分类：轻伤：损失工作日低于105日的失能伤害。重伤：损失工作日等于和超过105日的失能伤害。死亡：6000日根据生产安全事故(以下简称事故)造成的人员伤亡或者直接经济损失，事故一般分为以下等级：(一)一般事故，是指造成3人以下(1-2人)死亡，或者10人以下重伤(包括急性工业中毒，下同)，或者1000万元以下直接经济损失的事故。(二)较大事故，是指造成3人以上10人以下(3-9人)死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故；(三)重大事故，是指造成10人以上30人以下(10-29人)死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故；(四)特别重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤，或者1亿元以上直接经济损失的事故；国务院安全生产监督管理部门可以会同国务院有关部门，制定事故等级划分的补充性规定。本条第一款所称的“以上”包括本数，所称的“以下”不包括本数。事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。情况紧急时，事故现场有关人员可以直接向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门逐级上报事故情况，每级上报的时间不得超过2小时。事故调查组的组成应当遵循精简、效能的原则。根据事故的具体情况，事故调查组由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加。事故调查组可以聘请有关专家参与调查。事故调查组履行下列职责：(一)查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失；(二)认定事故的性质和事故责任；(三)提出对事故责任者的处理建议；(四)总结事故教训，提出防范和整改措施；(五)提交事故调查报告。直接经济损失:指因事故造成人身伤亡及善后处理支出的费用和毁坏财产的价值。工矿商贸企业事故（含非伤亡事故）直接经济损失按照：《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721—86）进行统计；其他行业和领域事故直接经济损失按有关部门制定的统计标准进行统计。直接经济损失的统计范围:一.人身伤亡后所支出的费用1.医疗费用(含护理费用)2.丧葬及抚恤费用3.补助及救济费用4.歇工工资二.善后处理费用1.处理事故的事务性费用2.现场抢救费用3.清理现场费用4.事故罚款和赔偿费用三.财产损失价值1.固定资产损失价值2.流动资产损失价值死亡和失踪：在30天内死亡的（道路交通、火灾事故自发生之日起7日内），均按死亡事故报告统计。超过30天死亡的（道路交通、火灾事故自发生之日起7天后），不再进行补报和统计。失踪30天后（道路交通、火灾事故自发生之日起7天后），按死亡进行统计。《生产安全事故统计报表制度》规定事故发生单位是指:对事故发生负有责任的生产经营单位。主要负责人是指:有限责任公司、股份有限公司的董事长或者总经理或者个人经营的投资人，其他生产经营单位的厂长、经理、局长、矿长（含实际控制人、投资人）等人员。如何确定生产经营单位的主要负责人：1、生产经营单位的主要负责人，对企业而言，不同组织形式的企业有所不同。可以是公司法定代表人，或者董事长，总经理，总裁，首席执行官等。2、只能依据生产经营单位的性质，以及本单位的实际情况来具体确定主要负责人。一般而言，对生产经营单位负全面责任，有生产经营决策权的这个人，就是主要负责人。事故发生单位主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员的上一年年收入:属于国有生产经营单位的，是指该单位上级主管部门所确定的上一年年收入总额；属于非国有生产经营单位的，是指经财务、税务部门核定的上一年年收入总额。事故发生单位对事故发生负有责任的，依照下列规定处以罚款：(一)发生一般事故的，处10万元以上20万元以下的罚款；(二)发生较大事故的，处20万元以上50万元以下的罚款；(三)发生重大事故的，处50万元以上200万元以下的罚款；(四)发生特别重大事故的，处200万元以上500万元以下的罚款。事故发生单位对造成3人以下死亡，或者3人以上10人以下重伤（包括急性工业中毒），或者300万元以上1000万元以下直接经济损失的事故负有责任的，处10万元以上20万元以下的罚款。事故发生单位对较大事故发生负有责任的，依照下列规定处以罚款：（一）造成3人以上6人以下(3-5人)死亡，或者10人以上30人以下重伤（包括急性工业中毒），或者1000万元以上3000万元以下直接经济损失的，处20万元以上30万元以下的罚款；（二）造成6人以上10人以下(6-9人)死亡，或者30人以上50人以下重伤（包括急性工业中毒），或者3000万元以上5000万元以下直接经济损失的，处30万元以上50万元以下的罚款。事故发生单位对重大事故发生负有责任的，依照下列规定处以罚款：（一）造成10人以上15人以下(10-14人)死亡，或者50人以上70人以下重伤（包括急性工业中毒），或者5000万元以上7000万元以下直接经济损失的，处50万元以上100万元以下的罚款；（二）造成15人以上30人以下(15-29人)死亡，或者70人以上100人以下重伤（包括急性工业中毒），或者7000万元以上1亿元以下直接经济损失的，处100万元以上200万元以下的罚款。事故发生单位对特别重大事故发生负有责任的，处200万元以上500万元以下的罚款。事故发生单位主要负责人未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生的，依照下列规定处以罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：(一)发生一般事故的，处上一年年收入30%的罚款；(二)发生较大事故的，处上一年年收入40%的罚款；(三)发生重大事故的，处上一年年收入60%的罚款；(四)发生特别重大事故的，处上一年年收入80%的罚款。生产经营单位主要负责人在安全工作方面的六项职责：1、建立、健全本单位安全生产责任制；2、组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；3、保证本单位安全生产投入的有效实施；4、督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；5、组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；6、及时、如实报告生产安全事故。本条例规定的罚款的行政处罚，由安全生产监督管理部门决定。法律、行政法规对行政处罚的种类、幅度和决定机关另有规定的，依照其规定。火灾事故消防设施：是指火灾自动报警系统、自动灭火系统、消火栓系统、防烟排烟系统以及应急广播和应急照明、安全疏散设施等。消防产品：是指专门用于火灾预防、灭火救援和火灾防护、避难、逃生的产品。1、单位发生火灾，公安消防队出动了消防车并耗用了灭火剂要收费吗？2、居民家庭发生火灾，公安消防队出动了消防车并耗用了灭火剂要收费吗？消防工作的方针：预防为主、防消结合。防火教育的意义江泽民1996年11月8日发表了《隐患险于明火，防范胜于救灾，责任重于泰山》的讲话。“四懂四会”对员工普及消防知识应达到的标准要求：懂得本岗位的火灾危险性；懂得预防火灾的措施；懂得扑救火灾的方法；懂得逃生的方法。四懂四会会报火警；会扑救初起火灾；会组织人员疏散；会使用消防器材。火灾事故分为哪几个等级？火灾事故等级划分为：一般火灾、较大火灾、重大火灾和特别重大火灾四个等级。一般、较大、重大和特别重大火灾的等级标准分别为：一般火灾是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接财产损失的火灾。较大火灾是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接财产损失的火灾；重大火灾是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接财产损失的火灾；特别重大火灾是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤，或者1亿元以上直接财产损失的火灾；注：“以上”包括本数，“以下”不包括本数。案例：吉林宝源丰大火2013年6月3日，吉林省德惠市吉林宝源丰禽业有限公司（禽类加工厂）发生火灾事故，造成121人遇难，76人受伤。大凡死伤人数众多的火灾，不论其起因如何，其出口不畅是一通病，国内国外莫不如此。杨栋梁：人跑不出来嘛，谁都知道要跑，但是往哪里跑？我国死亡人数最多的火灾事故？我国死亡人数最多的火灾事故１９７７年２月１８日22时许，新疆生产建设兵团第６１团俱乐部，因鞭炮引燃可燃物，死亡６９4人，重伤１１１人，轻伤５０人。这场大火，发生在夜间。该俱乐部有7个门，6个上着锁或堵死不开。着火时，观众厅里上千人正在看电影。此时，人们纷纷挤向唯一的出口逃生，然而一个出口怎么能够疏散这么多观众？大火烧了两个多小时，等火灾扑灭以后，人们发现在出口处竟叠压了11层尸体，694人被挤死烧死在俱乐部里。案例：河南省洛阳东都商厦大火业主雇用无证焊工，无证焊工能在施焊前没有清除现场的可燃物，结果“造就”了309个冤魂。2000年12月25日，河南省洛阳市东都商厦因电焊工人违规施焊引发大火。致使309人死亡，7人受伤。图为部分死亡人员尸体。细节决定成败这是怎么回事呢？原来，大会堂工作人员绩效考核办法中规定：“凡是大会堂服务中心为会议摆台，前后排桌子间的距离要基本一致；水杯摆放在代表右前方位置，第一排桌子上的水杯要和最后一排的水杯基本成一条线”。后来，姑娘们建议：为了考核时便于精确测量，应该将考核办法改为考核标准，明确给出具体数据，并且量化到厘米。于是，前后排桌子间的距离要基本一致，改为必须为100厘米；水杯摆放在代表右前方位置，第一排桌子上的水杯要和最后一排的水杯基本成一条线，改为必须成90度垂直直线，并且规定：第一排最右面的杯子与最后一排最左面的杯子成45度角”。以体现中国第一堂，中国最高标准的服务规范。于是，就有了前面的这个画面。协和客机坠毁事故协和飞机飞行速度可达每小时2200公里，由法英两国于1969年联合研制成功，是当时世界上唯一投入民用的超音速豪华客机。2000年7月25号，一架“协和”客机从法国戴高乐机场起飞后不久坠毁，造成包括地面4人在内的113人死亡。空难调查结果表明，事故发生前，美国大陆航空公司一架DC-10型客机在起飞过程中将一块金属片遗落在跑道上。不久，“协和”客机从同一跑道起飞，滑行时恰好碾过金属片，造成轮胎爆裂，轮胎碎片射入飞机油箱，导致油箱起火，从而酿成大祸。事故分析我国常用事故调查处理的流程整理和阅读调查材料按以下7项内容予以分析：受伤部位；受伤性质；起因物；致害物；伤害方式；不安全状态；不安全行为。确定事故的直接原因确定事故的间接原因确定事故的责任者事故原因分析：分析从直接原因入手，到间接原因再到全部原因。再分清主次原因，进行责任分析。事故责任分析：☉通过对直接原因和间接原因的分析，确定事故中的直接