《中医内科学关格》课件

关格一、概述（一）、定义关：《说文解字》“以木横持门户也”；《辞海》“门闩”格：《辞海》“阻隔”关格是指肾气衰惫，致使气化失常,关门不利，浊毒内蕴，损脾伤胃，升降失司，胃气上逆。临床出现小便不通，与呕吐并见的病证。多见于水肿，癃闭，淋证等病的晚期。（二）历史沿革1、脉象：《素问.六节脏象论》“故人迎一盛病在少阳，二盛病在太阳，三盛病在阳明，四盛以上为格阳，寸口一盛病在厥阴，二盛病在少阴，三盛病在太阴，四盛以上为关阴，人迎与寸口俱盛四倍以上为关格”。2、病理：《灵枢.脉度》“阴气太盛阳气不能荣也，故曰关；阳气太盛阴气不能荣也，故曰格，阴阳俱盛，不得相荣，故曰关格”。3、指上有吐逆，下有大小便不通，类似走哺。4、关格病：①汉·张仲景《伤寒论》正式将关格作为病名提出，认为“关则不得小便，格则吐逆”。②清代对本病的认识逐步成熟，李用粹《证治汇补·癃闭》“既关且格，必小便不通，旦夕之间，陡增呕恶，此因浊邪壅塞三焦，正气不得升降……阴阳闭绝，一日即死，最为危候”。③何廉臣在《重订广温热论》中首次提出其病机为“溺毒入血，血毒上脑”。④喻嘉言在《医门法律·关格》中，力倡调治关格当“批郄导窍”，其中“批”是“击”的意思，“郄”是“隙”的意思，因此“批郄导窍”的意思是治疗关格宜开通疏利，因势利导，俾使邪有出路。（三）类似疾病西医学泌尿系统疾病引起的慢性肾衰竭。二、病因病机水肿,淋证,癃闭等病证,反复发作,或迁延日久,肾气衰惫,气化无能,肾关不开,致湿浊毒邪内蕴,损脾伤胃,中州运化失司,升降失常。1．正（本）虚标实：肾脾阴阳衰惫是本，浊邪内聚成毒是标。尿少或小便不通--肾阳亏损，肾关因阳微而不能开；恶心呕吐--湿浊毒邪上泛伤胃，胃气上逆；皮肤瘙痒，或有霜样析出--浊毒外溢肌肤；腹泻或便秘--湿浊损脾，运化失司；口中秽臭，或有尿味，舌苔厚腻--浊毒上熏；昏睡或神识不清--湿浊毒邪上蒙清窍。2．由虚入损手足搐搦，甚则抽搐--肾病及肝，肝肾阴虚，虚风内动；胸闷心悸，或心前区疼痛，甚则神志昏迷--肾病及心，邪陷心包。随着病情的不断恶化，最终因正不胜邪，发生内闭外脱、阴竭阳亡的变化。三、诊断1、临床以小便不通，并见呕吐为主症。2、具有水肿、淋证、癃闭等肾系疾病的慢性病史。3、辅助检查①肾功能：BUN≥28mmol/L,Scr≥707umol/L；（诊断尿毒症的标准）②血液生化离子:低钙，高磷，或其它离子紊乱；③血常规：贫血；④B超：肾脏萎缩；⑤尿检异常：蛋白尿、血尿、腊样管型等。四、鉴别诊断1．癃闭尿量减少，排尿困难，甚至小便不通为主症，无呕吐。癃闭可发展为关格，而关格不一定都由癃闭发展而来，还可由水肿、淋证等发展而来。2．走哺是以呕吐伴有大小便不通为主症（肠梗阻）。往往先有大便不通，而后出现呕吐，呕吐物可以是胃内的饮食痰涎，也可带有胆汁和粪便，常伴有腹痛，最后出现小便不通。走哺属实热证，其病位在肠。关格是先有小便不通，而后出现呕吐，病机是脾肾阴阳衰惫为本，湿浊毒邪内蕴为标，属本虚标实之病证，其病位主要在肾。走哺与关格鉴别要点：类病病位病性主症伴腹痛预后走哺肠实证、热证大便不通、呕吐有较好（胆汁、粪便）、小便不通关格肾、脾肾脾阴阳衰备、小便不通、呕吐无差浊毒上逆（饮食、痰涎）（本虚标实）五、辩证论治（一）辩证要点1.辨标本缓急：辩清本虚标实；孰急孰缓，需分清主次。2.辩病性：辨清寒热，寒湿内阻证候为主者，多属肾阳虚惫，阳虚内寒，湿浊邪毒羁恋，证从寒化；湿热互结为主者，多属肾阴衰惫，阴虚内热，湿浊邪毒久羁，证从热化。3.辨病位①小便短少，甚或无尿—肾气衰惫，气化无能，关门不利—肾；②恶心、呕吐—脾胃衰惫，升降失常—脾胃；③头晕目眩，手足搐搦—肝肾阴虚，肝风内动—肝；④心悸、神志昏蒙—肾病及心，邪陷心包—心。（二）治疗原则遵循《证治准则·关格》提出的“治主当缓，治客当急”的原则。主是指本：脾肾阴阳衰惫，治本应长期调理，缓缓补之，分别采取健脾补肾、滋补肝肾、重在健脾而不在补肾；客是指标：湿浊邪毒，应尽快祛除。可采用芳香化浊，辛开苦泄，淡渗利湿，通腑泻浊，主要是化浊和泻浊，因肾都衰备了，利尿很难奏效。（三）分证论治1.肾脾亏虚，湿热内蕴（1）征候①主症：小便短少黄热，晨起恶心呕吐，腰酸膝软；②兼次症：面色晦滞，倦怠乏力，不思纳食，头痛，夜寐不安；③舌象：舌质红，苔薄黄腻；脉细数或濡数。（2）分析：①小便短少，黄热：肾脾阴亏内热，湿浊邪毒内蕴化热，或湿热内盛，耗损肾气，气化无能，肾气不开；②腰酸膝软：肾精亏损；③面色晦暗，倦怠乏力，头痛不思纳食：湿热内盛，脾气亏损，运化失司，清阳不升，精微不布；④舌质红，苔黄腻，脉细数或濡数：湿热邪毒久蕴。（3）治法：健脾益肾，清热化浊。（4）方药：无比山药丸合黄连温胆汤。①山药、茯苓、泽泻健脾利湿；②熟地、山茱萸、巴戟天、菟丝子、杜仲、牛膝、五哧子、肉苁蓉、补益肾气；③半夏、陈皮、和胃降逆，燥湿化浊；④枳实、行气降气；⑤竹茹清热和胃；⑤黄连清热除烦；⑥若尿少，或小便不通，可合滋肾通关丸。2.肾脾阳虚，寒湿内蕴（1）征候①主症；小便短少，甚至不通，色清，呕吐清水，畏寒怕冷。②兼次症；面色晦滞，下肢欠温，腹泻或大便溏。③舌象；舌质淡胖，苔白滑；脉沉细或濡细。（2）分析：①小便短少或不通、色清：肾脾阳气衰惫，气化无能肾气不开；②畏寒怕冷，下肢欠温，面色晦滞：脾肾阳气衰惫；③便溏，腹泻：脾阳衰惫，运化失司，不能输布水津；④呕吐清水：脾阳衰惫，胃失受纳腐之能，胃气上逆；⑤舌质淡胖，苔白滑，脉沉细或濡细，肾脾阳衰，寒湿内蕴。（3）治法：温补肾脾，化湿降浊。（4）方药：温脾汤合吴茱萸汤。①附子与干姜：温阳散寒；②人参、甘草、大枣：益气健脾；③大黄：通腑荡涤，祛除湿浊邪毒，可防温散过甚；④吴茱萸：温胃散寒，下气降浊之功；⑤生姜：温胃散寒止呕；⑥加味：嗜睡，神识昏昧，可加菖蒲，远志、郁金、甚则用苏合香丸。3.肝肾阴虚、肝风内动（1）征候①主症；小便短少，甚或无尿，呕恶频繁，头晕烘热，手足搐搦。②兼次症；头痛目眩，牙宣鼻衄。③舌象；舌质暗红有裂口，苔黄或焦黑而干，脉弦细数。（2）治法：滋补肝肾，平息肝风。（3）方药：六味地黄丸合羚羊钩藤汤。①六味地黄丸：滋补肝肾；②羚羊角（可用山羊角代）、钩藤凉肝熄风，清热止痉；③白芍、生地：养阴增液，柔肝舒筋；④贝母、竹茹：清热化痰，⑤生甘草、白芍：酸甘化阴，舒筋缓急。⑥若大便秘结，可加生大黄清热降浊。4.肾病及心，邪陷心包（1）征候①主症；小便短少甚致无尿，恶心呕吐，心悸，神志昏蒙。②兼次症；胸闷，心前区疼痛，神昏谵语，循衣摸床，面色晦滞唇暗，四肢欠温，痰涎壅盛。③舌象；舌质淡紫，苔白腻；脉沉缓（2）分析：①小便短少、无尿：肾衰气化无能，肾气不开；②恶心呕吐：脾气衰惫，不能运化水湿，痰涎壅盛，胃气上逆；③心悸胸闷、心前区疼痛、神识昏蒙：邪毒内陷心包；④谵语，循衣摸床：湿浊毒邪上蒙于脑；⑤面白唇暗，四肢欠温：肾阳衰惫，肢体失于温煦；舌质淡紫，苔白腻脉沉缓：肾脾阴阳衰惫，湿浊邪毒内聚。（3）治法：豁痰降浊，辛温开窍。（4）方药：涤痰汤合苏合丸。①苏合丸：芳香开窍，行气止痛；②狂躁痉厥：紫雪丹③汗多，面色苍白，手足逆冷，舌质淡，脉细微，为阳虚欲脱：参附汤加龙骨、牡蛎；④汗多、面色潮红，脉细数：生脉注射液。六、经验方关格虽然可分四个证型。但这四个证型中，脾肾气（阳）虚渐至脾肾衰败为中心环节，脾肾虚衰之中又以调理脾为关键，而不在补肾。标实者浊毒中阻，根据体质差异浊毒有寒化和热化的不同。本虚与标实只是因关格程度不一而轻重不一样。因此，健脾补肾、降逆化浊解毒为治疗关格的主要治法，在此治法的指导下，我们用香砂六君子汤合黄连温胆汤加减。常用药物：陈皮12g、法夏12g、茯苓15g、砂仁10g后下、白豆蔻12g、丹参30g、大黄12g、苏叶12g、北芪30g、党参15g、干姜12g、川黄连12g、枸杞子12g。方中陈皮、法夏、苏叶降逆；以砂仁、白豆蔻化浊，大黄通腑泻浊，川黄连解毒；关格脾阳虚衰用干姜温中补虚并佐以大黄、黄连之苦寒；用北芪、党参、茯苓健脾补气；枸杞子补肾之虚损以治本。若阳虚重者加制附子温补肾阳，大便溏泻每天超过4次者加白术健脾，经济条件好者加冬虫夏草。七、其它疗法1.降浊灌肠方①大黄，生牡蛎、附子、蒲公英各30g；（中国中医科学院）②大黄，生牡蛎、六月雪各30g；（上海中医药大学）浓煎150ml，1次/晚，高位保留灌肠。2.降氮汤：大黄30g、桂枝30g、煎熬成200ml，保留灌肠。3.中药薰蒸：①处方：麻黄、桂枝、苏叶、浮萍、羌活、独活、防风、川芎、当归、红花、益母草、杜仲各30g，制川乌20g，细辛10g。②用法：中药浓煎倒入薰蒸机中，温度调至50-70℃，药液在竹板下，病人仰卧在竹板上薰蒸30分钟。没有薰蒸机者，中药浓煎加适量水至半浴缸，水量以平躺时盖于身体为宜，每次浸泡15~30分钟，达到出汗为目的，以薰蒸或洗浴后不感疲劳为度。每天1次，2周为1疗程，休息5天。一般2~3个疗程。③作用：出汗，促进血中的毒素从汗排泄，可降低血中肌酐和尿素氮，改善肾功能。是中医的“开鬼门”的方法。是一种皮肤透析的方法。八、转归预后一般来说，本病预后差。关格早期：脾肾虚衰和浊毒的症状不重，积极恰当的治疗可延缓关格的进程或逆转病情；2.关格中期：肾脾衰惫，浊毒较盛，若治疗恰当，可望延缓进程，但比早期延缓时间要短些；3.晚期：出现肝风内动，邪陷心包，病势险恶，生命垂危，应急救治疗，除用中药外，应采取血透、腹透，可转危为安，有条件还可肾移植。九、预防及护理措施1.积极治疗水肿、癃闭、淋证等证，预防进入关格；2.对卧床休息；3.预防和积极治疗感染：避风寒，防止外邪侵袭，反复易感冒者用玉屏风散，有上感者使病情加重，故分清寒热虚实，积极治疗；4.饮食：选择低蛋白、低磷、高钙、高热量饮食。增加鱼类摄入，在烹调时使用植物油，有利于防止动脉硬化。高钾时忌食橘子、香蕉、香菇、木耳、榨菜等。蛋黄、肉松和动物内脏、脑类、骨髓等含磷较多，不宜多食。可多食含高钙低磷食物如田螺、芝麻、藕粉、白菜、芹菜、卷心菜、西红柿、瓜类、甘蔗、苹果等。中药冬虫夏草、黄芪、山药、黄精、山萸肉、茯苓、丹参、田七等可与食物做成炖品、羹剂等食用。关格病人禁食洋桃，忌生冷、辛辣、肥甘厚味，切忌暴饮暴食。尿少时限制水钠的摄入。5.禁用对肾有影响的药物：西药庆大霉素、卡那霉素、链霉素、多粘霉素、丁安卡那等；中药禁用木通、防己等有肾毒性。6.护理：计24小时出入量、测血压，大便干结者灌肠，痰多者吸痰，长期卧床要常翻身，防褥疮，神志不清者，可鼻饲给药，有出血、昏迷、抽搐、喘促，息微等危急情况应安排特护。十、小结1.关格病：关格是指肾气衰惫，致使气化失常,关门不利，浊毒内蕴，损脾伤胃，升降失司，胃气上逆，临床出现小便不通，与呕吐并见的病证。多见于水肿，癃闭，淋证等病的晚期。2.汉·张仲景《伤寒论》正式将关格作为病名提出；3.批郄导窍：开通疏利，因势利导，使邪有出路；4.病因病机：水肿,淋证,癃闭等病证,反复发作,或迁延日久,肾气衰惫,气化无能,肾关不开,,致湿浊毒邪内蕴,损脾伤胃,中州运化失司,升降失常。5.诊断标准：①临床以小便不通，并见呕吐为主症；②具有水肿、淋证、癃闭等肾系疾病的慢性病史；③辅助检查。6.何谓走哺：走哺是以呕吐伴有大小便不通为主症（肠梗阻）。往往先有大便不通，而后出现呕吐，呕吐物可以是胃内的饮食痰涎，也可带有胆汁和粪便，常伴有腹痛，最后出现小便不通。7.关格的辨证和治疗要点：辨证要点：1.辨标本缓急；2.辩病性；3.辩病位；治疗原则：治主当缓，治客当急。8.分型论治：肾脾亏虚，湿热内蕴—无比山药丸合黄连温胆汤；肾脾阳虚，寒湿内蕴—温脾汤合吴茱萸汤；肝肾阴虚、肝风内动—六味地黄丸合羚羊钩藤汤；肾病及心，邪陷心包—涤痰汤合苏