《中医内科学血证》

血证一、概述（一）概念：凡由多种原因，引起火热熏灼或气虚不摄，致使血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤所形成的一类出血性疾患，统称为血证。也即是说，非生理性的出血性疾患，称为血证。早在《内经》即对血证所涉及到的衄血、咳血、呕血、溺血、便血等有关病证就做了论述。明代虞天民在所著的《医学正传·血证》中才把多种出血病证归纳在一起，统称为血证。有关血证产生的病因病机，《内经》强调其发病与饮食、起居、伤力等因素有关。《灵枢·百病始生》曰：“卒然多食饮，则肠满，起居不节，用力过度则络脉伤。阳络伤则血外溢，血外溢则衄血，阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”《张氏医通·诸血门》发挥：“究其所脱之源，或缘脏气之逆，或缘腑气之乖，皆能致病。从上溢者，势必假道肺胃，从下脱者，势必由于二肠及膀胱下达耳。”宋代《济生方·吐衄》则强调血证“所致之由，因大虚损，或饮酒过度，或强食过饱，或饮啖辛热，或忧思恚怒。”该书特别强调火热在血证发病中的作用：“夫血之妄行也，未有不因热之所发，盖血得热则淖溢，血气俱热，血随气上乃吐衄也。”金元医家朱丹溪在《平治荟萃·血虚阴难成易亏论》中强调阴虚火旺是导致出血的重要原因。明代医家张景岳则特别强调“火”与“气”在血证发病中的作用，他在《景岳全书·杂证谟·血证》中指出：“而血动之由，惟火惟气耳。”对临证辨别血证的病因病机，有一定的指导意义。关于血证的治疗，最早记载于《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》篇中，创立了泻心汤、柏叶汤和黄土汤等治疗吐血、便血的有效方剂。《备急千金要方》则收录了诸如犀角地黄汤等治疗血证确有其效的著名方剂数首。《先醒斋医学广笔记·吐血》则提出了治吐血三要法，即“宜行血不宜止血”、“宜补肝不宜伐肝”、“宜降气不宜降火”，这三种治法，一直为后代医家所推崇。清·唐容川《血证论·吐血》在论及血证的治疗时则提出：“惟以止血为第一要法；血止之后，其离经而未吐出者，是为瘀血……故以消瘀为第二法；止吐消瘀之后，又恐血再潮动，则需用药安之，故以宁血为第三法；……去血既多，阴无有不虚者矣……故又以补虚为收功之法。四者乃通治血证之大纲。”唐氏提出的上述止血、祛瘀、宁血、补虚等四法，仍为目前临床医家治疗血证经常使用的方法。（三）、范围多种急慢性疾病所引起的出血，包括多系统疾病有出血症状者以及造血系统病变所引起的出血性疾病二、病因病机（一）病因：多种（二）病机：迫血妄行，气虚不摄“火盛，气伤”（三）预后二、病象咳、吐、（鼻、齿、肌）衄、尿、便热：血色鲜红+热象（实热、虚热）虚：血色淡红+气虚（疲乏、气短、脉虚）瘀：出血夹有血块+瘀主证（颜面黎黑，皮肤干涩，舌有瘀斑）三、病位咳血在肺衄血在五官、皮肤吐血在胃便血在胃及在肠尿血在肾与膀胱四.病性有虚有实实以热、瘀为主虚为气虚或阴虚火旺六、病因病机外感六淫酒食不节情志过极劳倦过度大病久病之后等均可引起血液不循经脉运行，溢之于外而导致血证的发生。1．外感六淫外感风热燥邪，热伤肺络，迫血上溢而致咳血、鼻衄；湿热之邪，侵及肠道，络伤血溢，从下而泻可致便血；热邪留滞，侵及下焦，损伤尿道，络脉受损，导致尿血。2．酒食不节饮酒过多或过食辛辣，一则湿热蕴积，损伤胃肠，熏灼血络，化火动血，而致衄血、吐血、便血。二则酒食不节，损伤脾胃，脾虚失摄，统血无权，血溢脉外也可导致出血。3．情志过极七情所伤，五志化火，火热内燔，气逆于上，血随气逆，溢于脉外而致出血。如肝气郁滞，日久化火，木火刑金，损伤肺窍及肺之络脉可致鼻衄和咳血。郁怒伤肝，肝火偏亢，横逆犯胃，胃络受伤，以致吐血。4．劳倦过度心主神明，神劳伤心；脾主肌肉，身劳伤脾；肾主藏精，房劳伤肾。劳倦过度，可致心、脾、肾之气阴损伤。气虚失摄，阴虚火旺均可致血溢脉外而致衄血、尿血、紫斑。5．病后诱发久病热病之后，一则可使阴津耗伤，阴虚火旺，火迫血行而致出血；二则由于正气损伤，气虚失摄，血溢脉外而致出血；三则久病人络，瘀血阻滞，血难归经，因而出血。三、诊查要点（一）诊断依据：1.鼻衄2.齿衄3.咳血4.吐血5.便血6.尿血7.紫斑出血的病因虽然复杂，但其共同的病理变化可以归纳为火热偏盛，迫血妄行和气虚失摄，血溢脉外这两个方面。火热之邪中又分实火和虚火，其中外感风热燥邪、湿热蕴积和肝郁化火等均属实火；而阴虚导致的火旺则为虚火。气虚之中又分为单纯气虚和气损及阳而致阳气虚衰等两种情况。由火热亢盛所致者属实证，而由阴虚火旺及气虚不摄所致者属虚证。实证可向虚证转化。血证始为火热偏亢者，若反复发作，阴分必伤，虚火内生；或火热伤络，反复发作不愈，出血既多，气亦不足，气虚阳衰，更难摄血。因此，在一定情况下，属实的火热之邪引起的反复不止的出血，可以导致阴虚和气虚的病理变化；而阴虚和气虚又是导致出血日久不愈和反复发作的病因。如此循环不已，则是造成某些血证缠绵难愈的原因。诊断：鼻衄：凡不因外伤或女性不因逆经所致血从鼻腔溢出者，都可诊断为鼻衄。齿衄：血自牙龈齿缝间溢出，并可排除外伤所致者，即可诊断为齿衄。咳血1．咳血前常有胸闷、喉痒等感觉，经咳嗽而出，其血由肺或气道而来，或纯红鲜血，间夹涎沫，或痰血相兼，痰中带血。2．患有慢性咳嗽、喘证或肺痨等肺系疾患的病史。3．必要时可进行胸部X线、Cr检查、支气管镜或造影检查，白细胞计数及分类、血沉、痰细菌培养、痰抗酸杆菌检查和脱落细胞病理检查等均有助于明确咳血的原因。吐血1．发病较缓，吐血前多有恶心、胃脘不适、头晕等先兆症状。血从胃或食道而来，随呕吐而出，常夹有食物残渣等胃内容物，血多呈紫红、紫暗色，也可呈鲜红色，大便常色黑如漆或呈暗红色。2．有胃痛、嗳气、吞酸、胁痛、黄疸、癥积等宿疾。3．实验室检查呕吐物、大便潜血试验、上消化道钡餐造影、纤维胃镜和B超检查等有助于明确诊断。便血1．大便下血可发生在便前或便后，色鲜红、暗红或紫暗，甚至色黑如漆。2.有胃痛、胁痛、积聚以及泄泻、痢疾等宿疾。3．实验室检查，大便潜血阳性者。尿血1．小便中混有血液或夹血丝、血块，但尿道不痛。2．部分病人虽无肉眼血尿，但经尿常规检查，镜下有红细胞或隐血实验阳性者也可诊断。紫斑1．四肢及躯干部肌肤出现瘀点或青紫瘀斑，甚至融合成片，压之不褪色，常反复发作。2．临床应做血小板计数、出凝血时间、血块退缩时间、凝血酶原时间、束臂实验等检查，必要时作骨髓穿刺以明确诊断。（二）病证鉴别1.鼻衄：内科与外伤内科与倒经2.齿衄与舌衄3.咳血：咳血与吐血咳血与口腔出血4.吐血与鼻腔口腔出血鉴别：鼻衄1．外伤鼻衄：有明确的外伤史，如碰撞或挖鼻等原因而导致鼻衄者，其血多来自外伤一侧的鼻孔，经治疗后一般不再复发，也无全身症状。2．经行衄血：其发生与月经周期密切相关，一般在经前或经期内出现，也称逆经或倒经。齿衄舌衄：出血来自舌面、舌边、舌根或舌系带处，有时在舌面上可见针尖状出血点。咳血1．与吐血：咳血与吐血均为血液经口而出的病证，但两者区别明显。(1)病位不同：咳血的病位在肺与气道，而吐血的病位在胃与食道。(2)血色不同：咳血之血色鲜红，常伴泡沫痰液；吐血之血色紫暗，常混有食物残渣。(3)伴随症状不同：咳血之前多伴有喉痒、胸闷之兆，血常随咳嗽而出；而呕血常伴胃脘不适、恶心等症状，血随呕吐而出。(4)出血后症状不同：咳血之后常持续多日的痰中带血症状，但大便不黑；而呕血则无痰中带血症状，而大便常呈黑色。(5)旧疾不同：咳血的病人常有咳嗽、肺痨、喘证或心悸等旧疾；而呕血则往往有胃痛、胁痛、黄疸、臌胀等既往史。**2．与肺痈：因肺痈也有咳血表现，故应加以鉴别。但肺痈初期常可见风热袭于卫表之症状，当病情进展到成痈期和溃脓期时则常有壮热、烦渴、咳嗽、胸痛、咳吐腥臭浊痰，甚至脓血相兼，舌质红、苔黄腻、脉洪数或滑数等症状，而咳血是以痰血相兼，唾液与血液同出的病证，与肺痈截然不同。吐血1．咳血：见咳血的鉴别诊断。2．口腔、鼻腔及咽部出血：口腔、鼻腔及咽部出血常为鲜红色或随唾液而出，血量较少，不夹杂食物残渣。除此之外，这些病证还常有相应的口腔、鼻咽部的病证存在，可经口腔、五官科检查确诊。便血1．痔疮：便血在便中或便后，常伴肛门疼痛或异物感，作肛门或直肠检查时，可发现内痔或外痔。2．痢疾：下血为脓血相兼，常伴腹痛、里急后重和肛门灼热感等症状。病初常有发热恶寒等外感表现。3．便血的自身鉴别近血：为先血后便的病证，病位在肛门及大肠。远血：为先便后血的病证，病位在胃及小肠。肠风：为风热客于肠胃引起，证见便血，血清而鲜者，病属实热。脏毒：为湿热留滞肠中，伤于血分引起，证见便血，血浊而暗者，病属湿热偏盛。尿血1．血淋：尿血与血淋均为血随尿出，但以排尿时有无疼痛为鉴别要点，即血淋者有尿道疼痛，而尿血者则尿道不痛。2．石淋：石淋者可先有小便排出不畅，小便时断，伴有腰疫绞痛，痛后排出砂石并出现尿血症状；尿血者尿道不痛，亦无砂石排出。紫斑1．出疹：紫斑与出疹均为出现在肌肤的病变，而紫斑中有点状出血者须与出疹相鉴别。一般说来，紫斑隐于皮内，压之不退色，触之不碍手；而出疹点则高于皮肤，压之退色，触之碍手。2．温病发斑：紫斑与温病发斑在肌肤上的改变很难区别。但临证上温病发斑的发病急骤，常伴高热烦躁、头痛如劈、昏狂谵语、有时抽搐，同时可伴有鼻衄、齿衄、便血、尿血、舌质红绛等，其传变迅速、病情险恶；而紫斑常有反复发作的慢性病史，但一般无舌质红绛，也无温病传变迅速的特点。辨证要点1．辨病证之不同血证常有明显的出血证候，一般容易诊断。但应根据其出血的部位及原因辨识不同的病证。如同为口中吐出血液之证，既有吐血和咳血的不同，又有齿衄和舌衄的不同；同为小便出血则有尿血与血淋之不同；同为大便下血则有便血、痢疾、痔疮之不同。2．辨病位之不同同为一种血证，可由不同病变脏腑引起，其病位是不同的。如咳血有在肺、在肝的不同；齿衄有在肺、在胃和在肝的不同；齿衄则有在胃、在肾的不同；尿血则有在肾、在脾和在膀胱的不同。3．辨证候之虚实血证中的实证，多由火热亢盛，迫血妄行所致。但火热之证，有实火与虚火之不同。其实火为火热亢盛，虚火一般由阴虚导致，而后者属虚中夹实证。血证中的虚证，一般由气虚失摄，血不归经所致。此外，初病多实，久病多虚，而久病人络者，又为虚中夹实。治疗原则1．治火火热亢盛，迫血妄行，血不归经，溢于脉外是引起血证最常见的病因病机。由于火热之邪可分为实火与虚火的不同，故实火当清热泻火，虚火当滋阴降火。2．治气一则气为血帅，气能统血，气行血行，气脱血脱；二则气有余便生火，火热偏则扰动血脉，血不归经。故对实证当清气降气，虚证当补气益气。3．治血血证既为出血之证，因此一定要根据出血的病因病机和证候的差异而施以不同的止血方法。如实火亢盛，扰动血脉者当凉血止血；气虚失摄，出血不止者当收敛止血；瘀血阻络，血难归经者当活血止血。除了上述治疗血证的三项原则以外，还应根据出血的不同阶段，使用不同的治疗方法及药物。如血证初期，出血较多较急，应急塞其流，以治其标，即采取“止血”的治疗方法；血止之后，应祛除病因，以澄其源，即采用“宁血”的治疗方法；善后应补养气血，以扶其正，即采用“补虚”的治疗方法。因此止血、宁血和补虚三个治疗方法，常应用在治疗血证的不同阶段中。血证的初期，应积极采用塞流止血的方法，立即服用云南白药、十灰散或花蕊石散、血余炭、蒲黄炭等以求迅速止血。如证属火热偏盛者，临床多使用犀角地黄汤(方中犀角以水牛角代替)清热解毒、凉血止血，临床还可根据病情，适当选用白茅根、栀子、丹皮、白及、侧柏叶、茜草根、仙鹤草、地榆、大小蓟等清热凉血之品；如阳气虚损，气失统摄者，应立即服用三七粉、艾叶炭以温经止血。如出血过多，证见面色苍白，四肢厥冷，汗出不止，心悸不宁，甚至神识不清，脉微细欲绝者为气随血脱之危候，急以益气固脱的独参汤煎服，或使用参附汤以回阳救逆。鼻衄鼻衄以火热偏盛，迫血妄行为多。其中以肺热、肝火、胃火最为常见；有时也与正气不足，气不摄血有关。1．热邪犯肺主症：鼻燥流血，血色鲜红。兼次症：身热不适，口干咽燥，咳嗽痰黄。舌象：舌质红，苔薄黄或黄燥。脉象：数。分析：鼻为肺窍，热邪犯肺，迫血妄行，上循其窍，故鼻燥流血；火