禽流感、中东呼吸综合征疫情与风险评估[1]

禽流感、中东呼吸综合征疫情与风险评估一、中东呼吸综合征冠状病毒感染（MERS-CoV）新型冠状病毒---命名改变•国际病毒分类委员会冠状病毒研究小组决定将新型冠状病毒命名为“中东呼吸综合征冠状病毒(MiddleEastrespiratorysyndromecoronavirus(MERS-CoV)”其引起的新型冠状病毒感染称为“中东呼吸综合征”(MERS)。•2013年5月23日，WHO在通报疫情时，开始正式使用“中东呼吸综合征冠状病毒”一名称。2013年5月以来全球报告MERS病例数明显增加–5月报告33例–6月报告27例（其中沙特24例）–7月报告3例（截止7月9日）疫情概况•截至2013年7月9日，WHO统计的确诊MERS病例总数为80例，其中死亡44例，病死率55.0%。疫情特点•时间聚集性–2013年5月后病例明显增多，5-6月报告病例占全部病例的75.0%（60/80）。•人群聚集性–医务人员聚集•沙特多起（其中东部一家医疗机构累及20余例）、法国1起、约旦1起–家庭聚集•英国1起、突尼斯1起、意大利1起聚集性—人传人？2012年4月约旦2病例共同住院传播2012年10月沙特家庭聚集性一家4口3人为确诊病例2人死亡；2013年2月，英国家庭聚集性，一家三口均确诊，两人死亡，父亲去过中东；2013年2月，沙特家庭聚集性两个确诊病例1人死亡；2013年5月沙特两家康复中心的小型暴发疫情，25人发病，13人死亡。2013年5月法国共同住院传播两个病例1人死亡；2013年5月突尼斯家庭聚集性2个病例；2013年5月意大利首发病例有约旦旅行史，回意大利后导致2位续发密切接触病例。疫情特点•病例年龄性别特点–男女性别比：1.9/1（5例不详）–年龄：基于58例，另22例不详•平均年龄51岁•中位数年龄48岁•最小2岁，最大85岁。疫情特点•临床表现•普遍有肺炎表现，也可导致肾衰竭。常见症状有发烧、咳嗽、呼吸困难等，免疫抑制病人也可表现为非典型症状如腹泻。•患基础病或免疫抑制病的病例可能面临较高的感染或重症感染风险。近期数据表明，MERS的疾病谱可能还包括呼吸道轻症病例，病例最初也可能不表现为呼吸道症状。第一例病例临床特点2012年6月13日入院，男，60岁发热7日，咳嗽，咳痰，气促，入院时X线胸片显示肺实变血常规检查显示，中性粒细胞升高，淋巴细胞降低入院3天后出现肾衰病例最后于2012年6月24日死亡ProMedMail报告该病例的医生（DrSolimanFakeehHospital的AliMohamedZaki医生；荷兰1家实验室确认为新型冠状病毒。目前认识--临床特点及病例管理病例主要表现为发热、咳嗽、气促和呼吸困难等急性重症呼吸道感染症状，可能会出现肾衰表现均有呼吸系统疾病的表现，大多有严重急性呼吸系统疾病，需要住院治疗。报告的临床特征包括急性呼吸窘迫综合征（ARDS），肾功能衰竭，一般需要透析，消耗性凝血病和心包炎。许多患者还出现胃肠道症状，主要表现为腹泻。已知病例的分析提示存在潜在基础疾患的人其易感性将会增加。对于免疫力低下的个体，其早期症状可不典型，临床医生应引起重视。目前尚无特异性治疗措施，主要采取对症支持治疗-----ZiadM,etal.NEJM2013.当前认识•传染性–WHO已确认MERS-CoV能人传人并存在国际传播风险–但目前尚无表明MERS-CoV发生了广泛的人际传播•目前所有的聚集性个案都发生家庭或医疗机构内，MERS迄今似无向社区内大范围扩散传播的证据；•但不能排除将来有限传播导致散发病例出现的可能。目前认为MERS有以下主要流行模式：–社区散发（感染来源不明）–家庭聚集性感染–医疗机构聚集性感染当前认识•宿主和感染来源–现在普遍认为MERS-CoV来自动物，但迄今尚未在任何动物中检出。•目前分离培养、测序5株MERS-CoV（英国2株、沙特1株、约旦2株），5株基因上高度同源，且均与蝙蝠冠状病毒类似。•值得注意的是，蝙蝠冠状病毒和人MERS-CoV基因上的高度同源并不意味着蝙蝠就是MERS的宿主，或者直接暴露于蝙蝠及其排泄物就会感染。当前认识•潜伏期–研究表明MERS的潜伏期可能比此前估计的要长，可至14天。–美国CDC将对自阿拉伯半岛及邻国返回美国后出现急性下呼吸道疾病病例的评估期限由返回后10天内改为14天内。香港亦更新为14天。当前认识•病毒分布–感染源未确定，但至今仍活跃在中东地区，且分布在一个较大范围区域。–目前所有病患都直接或间接跟中东地区（沙特、卡塔尔、约旦、阿联酋4国）有关联。但现阶段仍不能简单地认为该病毒仅分布在上述国家。当前认识•采样及诊断–研究表明下呼吸道标本对于MERS-CoV诊断更敏感，相比咽拭子。WHO已建议临床首选下呼吸道标本（痰、气管抽取物、支气管肺泡灌洗液等）。尚不清楚的问题•病毒的分布•宿主和感染来源•社区人群感染状况•传播模式、暴露途径–目前报告个案的临床、流行病学和实验室检测信息非常有限•排毒持续时间国内外主要应对举措•WHO要求所有成员国继续监控严重急性呼吸系统感染，并对任何异常病例进行仔细检查。同时提醒各国卫生保健机构注意系统性落实感染预防和控制措施，减少将病毒传播给其他病人、卫生保健工作者和探视者的危险。–6月27日发布最新MERS监测指南，两点重要改变–优先采集下呼吸道标本进行检测；–基于近期对潜伏期的认识，密切接触者的观察期延长至14天。•国家质检总局已于5月13日发出“关于防止新型冠状病毒传入我国的公告”（2013年第67号）。•中国CDC于5月29日发布“近期中东呼吸综合征病毒感染疫情的情况通报”（中疾控应急发〔2013〕161号）。评估预测•我市存在病例输入的风险，关注程度“一般关注”–MERS-CoV存在人际传播，并存在国际传播风险。迄今似无向社区内大范围扩散传播的证据，但不能排除将来有限传播导致散发病例出现的可能。–病毒仍持续活跃在中东地区，且分布在一个较大范围区域。在中东地区及全球加强MERS监察的情况下，新病例仍会不断检出。5-6月仅在欧洲和北非（突尼斯）而非其它跟中东地区有来往的地区检出MERS病例，可能跟各国监测工作和检测情况差异有关。评估预测–由于中东地区病例调查存在较多的不确定性，目前尚不能排除发生类似SARS情形的传播风险。以SARS传播能力作为预期，目前沙特报告的MERS-CoV感染的医护人员数量远小于期望值。–每年10月是沙特阿拉伯两大圣地麦加和麦地那的朝圣季节，预计随着回教徒朝圣季节的来临，存在MERS从重灾区的沙特阿拉伯扩散到其它地区的风险。–我省同中东（主要西亚、北非）及周边地区交往密切，入境方式（航空器、船舶和列车）多样化，3-7月为我省流感活跃期，不排除病例输入的可能。白云机场中东航班航班国家、城市每周班次机型人数客机（7个）TK072土耳其7330/737300EK362迪拜7777300MS958埃及5777300SV880沙特4777300CZ384迪拜7777300QR876卡塔尔7777300W5182伊朗2310200货机（3个）SV沙特2麦道11TK土耳其1330EY亚提哈德1330每周客机39班次，客流11500人下一步工作建议•追踪疫情进展，及时进行疫情形势分析研判及传入风险评估。•根据疫情演进和风险评估及时调整和部署应对策略、预案和防控方案。•各级医疗和疾控机构加强不明原因肺炎监测、报告和排查工作，同时加强院内感染防控措施的落实。•怀疑为MERS病例，尽可能采集下呼吸道标本立即送各省级CDC进行排查。•加强媒体沟通及健康知识宣传。二、H7N9禽流感事件的发现与确认25我国内地病例现况（截至2013年6月1日18时）10省份67县区台湾报告1例确诊病例，发病前3天从苏州经上海返回台北。省份累计病例数死亡数病例住院中出院最近病例的发病日期浙江46910274/18上海33154154/13江苏2787124/18江西61325/3福建50234/29安徽42114/15河南41034/15山东20114/27湖南21104/23北京20025/23合计13037296527病例的地理分布（截至6月1日18时）每个县区病例数（例）县区个数8361514236214141总计68（含台湾）28疫情地区扩散过程疫情大致分三个阶段（截至5月17日）2月中旬-3月下旬，沪、浙、江、皖的部分地区零散发生4月上、中旬，疫情明显扩大，主要在江浙沪，日报告最多达8例，疫情扩大到10个省市4月下旬后，疫情呈下降趋势，个别省散发，5月3日后无新增疫区30我国内地H7N9禽流感流行曲线（截至5月17日18时）024681012141602468102/122/162/202/242/283/43/83/123/163/203/243/284/14/54/94/134/174/214/254/295/35/75/11按发病时间病例数（例）发病/确诊时间康复住院中死亡按确诊时间4月10日以后，从发病到确诊时间中位数为：6d（四分位数区间：5.5d～8d）本时间区间可能发病的病例待报告按确诊时间病例数（例）31确诊病例的不同年龄性别发病死亡N=130N=3632暴露史暴露类型数量禽类或活禽市场暴露，n/N(%)90/130(69%)哺乳动物暴露（猪、狗、猫、兔）8/130(6%)•猪接触史4/130(3%)涉禽职业人员,例数(%)7/130(5%)注：近期确诊的病例中，农民病例所占比例增加快速调查结果，后期详细调查可能会进一步更正本表33上海父子3人聚集性病例时间轴长子（确诊病例）父亲（确诊病例）次子（疑似病例）发病入院采咽拭子死亡rRT-PCR检测H7N9阴性同住照顾次子照顾次子发病发病入院入院采咽拭子和急性期血清采咽拭子死亡出院恢复期血清H7N9血清学诊断H7N9病毒分离34H7N9禽流感病毒的重配类ZJ12(H7N3)类KO14(H7N9)PB2PB1PAHANPNAMNS类BJ16(H9N2)类A/Anhui/1/2013(H7N9)重配H7N9鸭子野鸟燕雀：带有一小段核酸(69-73)缺失HA:类A/duck/Zhejiang/12/2011(H7N3)NA:类A/wildbird/Korea/A14/2011(H7N9)6个内部基因：类A/brambling/Beijing/16/2012(H9N2)35？病原学特征•病原体：H7N9病毒是一种新的重配禽流感病毒，人间病例分离到的毒株与禽间（鸽子、鸡、野鸽）分离到的毒株高度同源•传染力：体外实验结果推测，该病毒较H5N1更易感染人，但导致有效人传人可能性不高•致病力：目前疾病谱不清楚，已经发现少数轻症病例和无症状感染者•毒力：较强，可导致重症肺炎、死亡•耐药性：体外药敏试验显示其对烷胺类耐药，对神经氨酸酶抑制剂敏感•受体结合特点：病毒对人上呼吸道上皮细胞和肺泡上皮细胞的人流感病毒受体（α2-6受体）结合能力均增加，也具有结合人肺泡上皮细胞禽流感病毒受体（α2-3受体）能力36H7N9H3N2I/V/LL/I/Q15株为L2株为I2株为QHA-226HA-186V/GGPB2-627K/EK………………17株为V2株为G13株为K6株为EL/I/V：增强α2,6半乳糖苷结合能力K：增加哺乳动物适应性α2,3α2,6H5N1QGE/K……α2,3α2,6α2,3α2,6流感病毒在人体组织的复制部位人H7N9病毒37部分临床信息目前还没有发现临床特征有明显改变38病例基础疾病情况(N=72)总数0-18岁18-60岁≥60岁纳入统计病例数7223535有基础疾病(%)44(61%)019(54%)25(71%)高血压29(66%)010(29%)19(54%)心脏病13(18%)02(6%)11(31%)糖尿病11(15%)04(11%)7(20%)慢性肺部疾病7(10%)02(6%)5(14%)肝炎2(3%)02(6%)0(0%)甲状腺疾病2(3%)02(6%)0(0%)血液系统异常2(3%)02(6