王玉柱-内瘘动脉瘤形成机制与处理原则

动静脉内瘘动脉瘤形成机制与处理对策北京市海淀医院肾内科王玉柱主要内容•定义•流行病学•病理•真性动脉瘤形成机制与处理对策•假性动脉瘤形成机制与处理对策定义•真性动脉瘤（trueaneurysms）：内瘘吻合口静脉侧或瘘体静脉在内瘘术后数月或数年发生扩张，伴有搏动。它的壁含血管壁全层。•假性动脉瘤（pseudoaneurysms）：自体或人造血管内瘘由于穿刺出血，形成血肿，血肿壁机化后，血肿与内瘘相通，伴有搏动，称为假性动脉瘤，它的壁是血肿壁。流行病学真性动脉瘤发生率报道自5至7%，最高达30%不等；AVG假性动脉瘤发生率约2-10%，AVF假性动脉瘤发生率更低些。AnnAcadMedSingapore2007;36:851-3JVascSurg2008;47:1284-91JVascSurg2010;51:921-5TransplantProc2006;38:1261-4临床表现•典型表现为搏动性肿块；•可无症状；•也可出现疼痛、局部皮肤变薄、局部破溃或继发感染破溃、破裂大出血、压迫周围组织或神经出现疼痛、麻木等。JVascSurg2011;53:1291-7病理诊断临床表现+辅助检查（彩超、血管造影）鉴别诊断：血清肿血肿脓肿：红肿热痛。淋巴管瘤：先天性良性错构瘤；彩超示囊性肿块，诊断性穿刺抽出清亮略黄的淋巴液。动脉瘤造影图片真性动脉瘤常见部位吻合口附近静脉侧；穿刺部位；全程。吻合口静脉段：因血流动力学原因导致内膜增生出现狭窄，狭窄远心端出现动脉瘤；真性动脉瘤形成机制穿刺部位：主要与定点穿刺、区域穿刺有关。真性动脉瘤形成机制全程：中心静脉狭窄、高血压、免疫抑制剂应用有关真性动脉瘤形成机制其他原因：高血压、鼻咽窝内瘘、吻合时过多剥离血管外，内瘘未成熟过早使用、穿刺技术不良、透析后止血方式不当等。真性动脉瘤形成机制鼻咽窝内瘘动脉瘤JVascSurg2011;53:1291-7动脉瘤的处理指征局部皮肤变薄破溃，感染，疼痛；瘤体较大和/或皮肤变薄，有破裂风险；血栓形成影响血流；静脉高压；穿刺部位受限；缺血综合征；高输出量心衰。AnnAcadMedSingapore2007;36:851-3NationalKidneyFoundation:KDOQI2006真性动脉瘤处理原则瘤体3cm：观察，护腕，避免穿刺吻合口附近：外科重建优于血管成型穿刺部位：切除瘤的部分血管壁，补片在狭窄部位；切除瘤，与就近静脉吻合；其他：如切除瘤，间插人工血管。全程扩张：控制血压、纠正近心端或中心静脉狭窄；KDOQI2006关于支架真性动脉瘤也可以应用支架，但因为自体内瘘内径不均匀，难度较大。NationalKidneyFoundation:KDOQI2006updates.Availableat:，2011动脉瘤切除+移植物搭桥吻合器修补术吻合口附近：感染穿刺部位：穿刺拔针后压迫不当、穿刺时血管壁损伤、反复穿刺、移植物老化、穿刺针过粗、内瘘过早穿刺、穿刺点近心端的流出道狭窄。假性动脉瘤形成机制Radiology1993;186:867-72JVascSurg2008;48:55S-80SNationalKidneyFoundation:KDOQI2006假性动脉瘤处理指征穿刺部位受限直径大于正常移植物2倍，或不断增大有破裂风险皮肤受累出现疼痛、搏动感染假性动脉瘤处理原则切除瘤体，血管缝合；切除瘤体，血管破口补片；移植物搭桥，切除或结扎瘤体流入道血管；应用覆膜支架（尤其适用于手术难度较大的部位如腋窝或局部皮肤反复穿刺疤痕较重）。JVascSurg2013;57:137-43NationalKidneyFoundation:KDOQI2006覆膜支架覆膜支架放置前后JVascSurg2012;55:1058-62动脉瘤的预防内瘘使用不宜过早；正确的穿刺方式：阶梯或纽扣式；正确的拔针方法；正确使用弹力绷带；积极控制高血压。Thankyouforyourattention!