1、鞘内药物输注治疗癌性疼痛(王昆)

鞘内药物输注治疗癌性疼痛天津医科大学附属肿瘤医院疼痛科王昆•在肿瘤早期疼痛的发生率为30-40%•晚期增加到了70%-90%•一项最近的meta分析，回顾性分析了52相研究结果，并且发现未能缓解的疼痛大约为64%，在治愈的肿瘤患者中疼痛发生率为33%•所报告的疼痛患者1/3为中度到重度癌痛治疗的现状•是一种疾病•剧烈疼痛是不可忍受的痛苦•随着肿瘤的进展疼痛加重、多变•具有不可预测性、治疗是滞后的、被动的•超过2个月以上的持续疼痛感觉回路发生多元性变化•爆发痛是治疗欠佳的主要原因之一•持续性疼痛可以导致心理紊乱-加重疼痛-增加难治性疼痛的风险癌痛的特点•癌痛需要分段管理和治疗：–易于控制疼痛-肿瘤科医生承担；–难治性癌痛-疼痛专科医生协同•有效治疗的方法包括多学科交叉，多模式相结合：–多种类镇痛药物联合–镇痛药物与疼痛介入治疗技术联合–抗肿瘤治疗与镇痛联合–镇痛治疗与心理治疗联合需要改变癌痛治疗理念对于顽固性癌痛的有效治疗JacoxA,etal.AHCPR,1994.PortenoyR.Oncology1999;S2:7.80-90%的癌痛患者能够控制疼痛10-20%需要通过微侵袭的方式来缓解疼痛•1979年Wang及其研究小组报道，经此途径给予0.5～1mg吗啡，可使恶性肿瘤相关性疼痛获得8～30小时的良好止痛效果。•Yaksh证明鞘内注入阿片类药物缓解疼痛的生理基础在于药物对脊髓内抑制机制的调节作用。鞘内给药的药理基础•鞘内输注吗啡可以缓解伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛，具有安全、有效、副作用小等特点；•治疗伤害性疼痛的有效率为77.8%，作用维持时间平均为5个月；•治疗神经病理性疼痛的有效率略低，61.1%，维持时间明显缩短，约为2.5个月。•鞘内输注吗啡可以有效缓解癌痛，对伤害性疼痛的效果优于神经病理性疼痛。鞘内给药的效能•癌痛•非癌痛•全身用药效果差、副作用难以耐受•复杂性疼痛•可以支付鞘内输注系统的费用适应症•目前尚无已被证实的方法用以供试验性筛选决定鞘内治疗的安全性和有效性•单一的鞘内给药、硬膜外、鞘内持续给药试验•筛选试验力求模拟鞘内止痛泵的效果，通过隧道通路放置导管以使试验延长数天到数周，剂量比预期的鞘内剂量高10倍。这种方法倾向于预测效果而非筛选鞘内给药的副作用患者筛选方法测试方法连续蛛网膜下腔给药ContinuousIntrathecal连续硬膜外给药Continuousepidural单剂蛛网膜下腔给药SingleShotIntrathecal间歇性蛛网膜下腔给药IntermittentBolusTrialing单剂的鞘内给药是最常用的方法，特别是对于癌痛病人11•评估患者的心理状况，效较差的危险因素包括：较严重的精神病理疾病、情感障碍、自我伤害倾向、痴呆、焦虑、担心灾变、高度痛苦、药物成瘾和睡眠障碍•帮助患者和家属制定合理的治疗目标•改善患者对植入体内泵的心理障碍心理评估和辅导•生存预期超过三个月•患者能够接受植入体内装置•测试结果有效，无不可接受的副作用•椎管内无转移病灶•植入部位无感染和转移病灶（无骨转移导致的溶骨性破坏）•没有吸毒病史•通过了心理评估选择标准•再生障碍性贫血•全身感染•已知的对植人物材料过敏•已知的对计划药物过敏•活跃的静脉内药物滥用者•精神病或者痴呆病绝对排除标准•消瘦患者正在进行抗凝治疗•骨骺未融合的儿童•可能隐性的感染•恢复期的吸毒成溅瘾者•对阿片类药物没有反应（可考虑其他药物）•缺少社会或者家人支持•社会经济学的问题•缺少医疗护理相对排除标准•用量小，相当于口服剂量1/300，副作用少而轻微ORAL:Parenteral:Epidural:Intrathecal口服:胃肠外:硬膜外:鞘内300:100:10:1•可根据病人疼痛模式选择不同的输注模式鞘内药物输注治疗的优势•鞘内药物输注:–药物起效快，止痛的效果和时间要比其他常规的疗法更好。–由于使用的极量很小，副作用也小(鞘内=1/300口服)•微创可程控的治疗:–将病人的不适降到最低–可程控的治疗可根据病人需求随时调整•降低感染的风险(与长期使用的非植入系统比较):–由于没有外露的部分，所以整个系统的运作不会影响日常生活.•长期使用的经济核算鞘内输注的优势17回顾28个月,79例8周的追踪•患者减少疼痛的比例（定义为“疼痛”最差评分在重症范围7-10),由86％降至17％(p0.001）•数值明显疼痛分数从7.9+1.6到4.1+2.3（p0.001）•口服阿片摄入：588mg/day口服吗啡当量每天294mg/day（p0.001）鞘内镇痛是有效的治疗难治性癌痛•疼痛控制略好•毒性分数明显下降•生活质量（病人及家庭）明显好•生存明显好鞘内注射阿片类药物：癌症相关疼痛•吗啡-FDA认证•氢吗啡酮-作用与吗啡类似•芬太尼、舒芬太尼•局麻药-布匹卡因、罗哌卡因•可乐定、替扎尼定•氯胺酮•齐考诺肽•激素、非甾体抗炎镇痛药物鞘内药物•吗啡·20mg/ml15mg/day•氢吗啡酮·10mg/ml4mg/day•芬太尼·2mg/ml未知药物的上限•舒芬太尼·50μg未知药物的上限•布匹卡因·40mg/ml30mg/day•可乐定·2mg/ml1.5mg/day•齐考诺肽·200μg/ml19.2μg/day推荐鞘内给药物的浓度和剂量•一线药物吗啡··氢吗啡酮··1齐考诺肽•二线芬太尼··吗啡/氢吗啡酮＋齐考诺肽可乐定、布匹卡因•三线用药可乐定吗啡/氢吗啡酮/芬太尼＋布匹卡因•四线药物舒芬太尼舒芬太尼＋布匹卡因•＋可乐定＋齐考诺肽•五线药物··罗哌卡因，丁丙喏啡，咪唑达伦，哌替啶，酮咯酸•六线药物实验性用药，加巴喷丁，奥曲肽，新斯的明，腺苷2007美国专家共识•感染•出血•脑脊液漏•导管相关问题：折管、破裂•机械故障：少见•用药相关问题：呼吸抑制、疼痛过敏、肉芽肿并发症SynchroMed®IIDrugInfusionSystem手术流程