《金匮要略》辅导纲要(王雪华)

《金匮要略》辅导纲要主讲：黑龙江中医药大学王雪华教授二00四年九月辅导内容引言第一部分杂病治则与治法第二部分杂病的辨治规律第三部分张仲景重要立论《金匮要略》学习目的：1.掌握杂病辨治规律，拓展临床思路。2.提高综合分析能力和诊治疑难病证的能力。3.提高阅读古医籍和运用医学文献的能力。4.为提高临床辨治杂病的水平奠定基础。《金匮要略》引言学习要求：诚心、虚心、信心、恒心一、《金匮要略》的性质1.《金匮要略方论》书名释义：价值珍贵、内容精要、有方有论、慎重保藏。《金匮要略》2.性质：我国现存最早诊治杂病的专书，对后世临床医学的发展有重大贡献深远影响权威性：四大经典著作之一，治疗杂病的典范。指导性：医方之经，是理论的源头；临床实践之准绳。科学性：方书之祖，实用价值高。《金匮要略》二、基本内容1.25篇：第1篇：总论第2～17篇：内科杂病第18篇：外科杂病第19篇：不便于归纳的杂病第20～22篇：妇产科杂病第23～25篇：杂疗方、食物禁忌《金匮要略》2.全书25篇有262方，前22篇中，包括40多种疾病，原文398条，载方205首，其中5首仅见方名，未载药味。用药147味，《伤寒论》、《金匮》共用药物68味，而《伤寒论》单用19味；《金匮》单用79味，合计166味药。《金匮要略》3.治法丰富：八法为用手段——药物、针灸、饮食调养、重视护理。4.剂型多种内服药剂：汤、丸、散、酒、膏等外治药剂：熏、洗、坐、敷、摩、搐鼻、点药等《金匮要略》5基本论点：（1）整体恒动观念（2）脏腑经络学说（3）辨证论治（4）治病求本《金匮要略》(1)二书内容此详彼略或彼详此略，学习应互参。（2）脏腑经络学说为理论基础。（3）病证结合，辨证为主的临床思维方法。（4）强调四诊合参，重视八纲辨证。《金匮要略》《金匮》与《伤寒论》的联系(1)病因：伤寒以感受外邪为主；金匮以脏腑自病为主。(2)发病：伤寒发病急、变化快；杂病发病缓、变化慢。(3)病机：六经病机为主；脏腑经络病机为主。(4)辨证：伤寒六经辨证；杂病脏腑经络辨证。(5)治疗：伤寒以祛邪为主兼扶正；内伤以扶正为主兼祛邪。《金匮要略》外感热病与内伤杂病的区别《金匮要略方论》——宋代林亿等人校定明代赵开美校刻第一位作注者——明代赵以德（朱丹溪弟子）《金匮方论衍义》清代周扬俊（喻嘉言弟子）《金匮方论衍义补注》相距319年合成《金匮玉函经二注》6.附录：《金匮要略》第一部分杂病的治则与治法一、治则（一）概念：指治疗疾病的基本原则。本书确立的重要治则是仲景学术思想在杂病辨证治疗学上的体现。《金匮要略》1治未病首篇（1）（2）2虚实异治（1）3表里同病，当分缓急（14）4新旧同病，宜分先后（15）5审因论治（17）6饮食与调护（16）《金匮要略》（二）内容7各随证治之第三篇（1）8同病异治与异病同治9同病同治与异病异治10因势利导11因人、因时、因地治宜12调整阴阳、气血、脏腑功能《金匮要略》◆未病防病：“四季脾旺不受邪”“若五脏元真通畅，人即安和”，“若人能养慎，不令邪风干忤经络”，“不遗形体有衰，病则无由入其腠理”◆已病防传：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”◆早期治疗：“适中经络，未流传脏腑，即医治之。四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞”1治未病《金匮要略》首篇2虚实异治此为杂病的总治则误治虚虚：虚证用泻法，使虚者更虚实实：实证用补法，使实者更实正治补不足——虚则补之——扶正损有余——实则泻之——祛邪以肝病为例实证——泻肝顾脾——从相制方面以理肝用虚证——补虚顾脾——从相生方面以养肝体《金匮要略》首篇3.表里同病,当分缓急（14）里证为急，急者先治尤在泾：“治虚证者，以养正为急。”“盖正气不固，则无以御邪而却疾。”《金匮要略》首篇【按语】表里同病的治法有三：先表后里—常法表里同治—兼顾法先里后表—变法《金匮·呕吐哕下利病》篇重复本条原文，其义强调表里同病的具体治疗。《金匮要略》首篇痼疾－病久势缓，难治，必须缓图，否则欲速则不达卒病－新病势急，易治，必须急治，否则迟则生变4新旧同病，宜分先后（15）《金匮要略》首篇5审因论治【原文】夫诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之，如渴者，与猪苓汤。余皆仿此。（17）【解析】夫诸病在脏——病在里，是实证欲攻之——治疗，应用攻邪法当随其所得而攻之——所得，指病邪相结合如渴者，与猪苓汤——热邪＋水邪－伤阴：口渴、小便不利余皆仿此《金匮要略》首篇6饮食与调护【原文】师曰：五脏病各有所得者愈，五脏病各有所恶，各随其所不喜者为病。病者素不应食，而反暴思之，必发热也。（16）【解析】五脏病各有所得者愈：病人得到适合的饮食居处则向愈；五脏病各有所恶，各随其所不喜者为病：病人得不到适合的饮食居处则病重。临床除药物治疗外，要重视饮食与调护近其所喜远其所恶《金匮要略》首篇病者素不应食，而反暴思之，必发热也◆脏气为邪气所改变——病态◆“回光返照”的表现——凶兆◆正气来复，胃气和——向愈《金匮要略》首篇7各随证治之百合病主方——百合地黄汤（5）百合病变方——百合知母汤（2）百合病救治方——（百合）滑石代赭汤（3）百合鸡子汤（4）百合病变治方——百合洗方（6）栝蒌牡蛎散（7）百合滑石散（8）《金匮要略》第三篇8同病异治人体体质发病的时间、地域病情发展的阶段不同→证候不同病机→治法不同病位《金匮要略》同一疾病如：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。”异病同治病因病机相同→证候相同或病位脚气上入，少腹不仁；虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利；短气微饮，当从小便去之，男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗妇人烦热不得卧，转胞不得溺者。治法相同不同疾病肾气丸五用《金匮要略》9同病同治与异病异治《金匮要略》10因势利导酒疸，心中热，欲呕者，吐之愈。第十五篇（6）《金匮要略》师曰：诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。第十四篇（18）酒黄疸者，或无热，靖言了了，腹满欲吐，鼻燥。其脉浮者，先吐之；沉弦者，先下之。第十五篇（5）宿食在上在下吐法宜瓜蒂散下法大承气汤主之第十篇（24）（21~23）（一）概念：治疗疾病的方法治则的具体实施《金匮要略》只适用于某一类或某一种疾病的治疗二、治法1肝虚治法首篇（1）2微汗法第二篇（18）3利小便法（14）4汗、利、逐水法第十四篇（18）（11）5诸病黄家，但利其小便第十五篇（16）6病痰饮者，当以温药和之第十二篇（15）7化瘀利水法第十四篇（19）（20）第二十篇（2、5）第二十一篇（17）第二十二篇（13）《金匮要略》（二）内容8甘温扶阳法第六篇（13、14、15）9扶正祛邪法（16）10祛瘀生新法（18）11宣痹通阳法第九篇（3、4、5）12扶正固本法（5）13温通止痛法（7）14活血通络法第十一篇（7）15反治法（塞因塞用、通因通用、热因热用、寒因寒用）16其它（上病下取、下病上取、内病外治、外病内治）《金匮要略》1肝虚治法——调补助益法即酸甘焦苦并用法补用酸：酸入肝，肝虚补之以本味；如：白芍、五味子、酸枣仁、山萸肉等。助用焦苦：焦苦入心，益用甘味之药调之：甘入脾，调补脾气补土制水如：苓、术等。培土荣木如：参、芪等。心为肝之子，子令母实补心血，养肝血。如炒当归、炒丹参等泻心火，护肝阴。如炒地黄等《金匮要略》首篇用五行生克制化原理，解释酸甘焦苦并用法的治疗意义：“酸入肝……此治肝补脾之要妙也”十七句：“伤”字作“制”解。心旺制约肺金，木不受邪乘而肝病自愈。肝病辨虚实，虽当异治，然顾脾则一。肝虚则用此法，实则不在用之：肝虚证：甘味药培土以荣木；酸味药、滋腻药影响脾运,故应健脾助运，以防碍脾。脾气旺盛，有助于肝病的康复。肝实证：木旺必乘土，即使脾脏不虚，泻肝太过也易伤脾。故泻肝之前，应先调护脾脏，使脾气健运，不受肝邪侵犯或药害。2微汗法【原文】风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。（18）《金匮要略》第二篇风湿相搏——病因：外感风湿。病机：大邪中表，湿伤于下，湿流关节。一身尽疼痛——主症：肌肉关节疼痛。病机：卫外之阳气痹阻。法当汗出而解——治法：“其在表者，汗而发之。”汗之病不愈者，何也——问题〖原因〗1.气候因素：“值天阴雨不止”——外湿重2.汗不得法：“盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。”——风去湿存《金匮要略》第二篇〖医理〗大之汗弊出端风为阳邪，其性轻扬，易于表散；风去湿存湿为阴邪，其性濡滞，难以速去。伤阳耗阴，伤正气或生变证。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。----正确治法：微汗法。《金匮要略》第二篇〖医理〗（1）《心典》：“故欲湿之去者，但使阳气内蒸而不骤泄，肌肉关节之间充满流行，而湿邪自无地可容矣。”――阳气缓缓内蒸（2）《本旨》：“治风湿者，必通其阳气，调其营卫，和其经络，使阴阳表里之气周流。”――营卫畅通（3）微汗法可使风湿俱去，又不至于伤阳耗阴。《金匮要略》第二篇湿病证治1.寒湿在表(表实)证——麻黄加术汤：微发汗、祛寒湿2.风湿在表(化热)证——麻杏苡甘汤：清宣利湿3.风湿在表(表虚)证——防己黄芪汤：益气除湿4.风湿表阳虚(风湿)——桂枝附子汤：温经助阳，祛风化湿5.风湿表阳虚(湿风)——白术附子汤：祛湿温经6.风湿表里阳气俱虚(风湿并重)——甘草附子汤：温经扶阳，祛风除湿7.头中寒湿(头痛、鼻渊)——纳药鼻中：搐鼻法《金匮要略》第二篇1.禁大汗2.禁火攻3.禁攻下湿病治禁3利小便法（14）小便不利素有内湿，气化不利湿痹之候由内湿招致外湿大便反快——湿注大肠，“湿胜则濡泄”。但当利其小便——利小便法：里湿去，阳气通，太阳膀胱经气自盛，关节之湿痹亦除。李东垣：“通阳不在温，而在利小便。”“治湿不利其小便，非其治也。”——除湿必须通阳。内外皆湿内湿外湿《金匮要略》第二篇4汗、利、逐水法【原文】师曰：诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。（18）《金匮要略》第十四篇诸有水者——泛指一切水气病腰以下肿——病位：在下、在里属性：阴脏腑辨证：肾与膀胱当利小便——治法：利小便理论依据：《素问·汤液醪醴论》：“洁净府”《素问·至真要大论》：“在下者，引而竭之”《金匮要略》第十四篇腰以上肿——病位：在上、在表属性：阳脏腑辨证：肺当发汗乃愈——治法：发汗理论依据：《素问·汤液醪醴论》：“开鬼门”《素问·至真要大论》：“在表者，汗而发之”适应证：阳证、实证——因势利导【临床应用】《金匮要略》第十四篇【原文】夫水病人，目下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏，其人消渴。病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之。（11）《金匮要略》第十四篇【提示】主症：目下有卧蚕，面目鲜泽其人消渴水气郁遏阳气，气不化津或气郁化热伤津小便不利→病水腹大——阳不化水，郁结积滞脉象：脉伏→其脉沉绝者——水势加剧，阻遏脉道有水，可下之——水气偏盛，正气未虚者，急则治标，攻下逐水理论依据：《素问·汤液醪醴论》：“去菀陈莝”适应证：实证、重证，正气未衰者【临床应用】《金匮要略》第十四篇5诸病黄家，但利其小便《金匮》“然黄家所得，从湿得之。”(8)“诸病黄家，但当利其小便。”(16)《伤寒论》“阳明病，……而小便不利者，必发黄。”(200)《金匮要略》第十五篇【原文】寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹。痹非中风。四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行。（1）【解析】浮－风——外感风邪——主热湿热郁滞脾胃缓－痹——里有湿郁——主湿熏蒸于外→黄疸《金匮要略》第十五篇寸口脉痹非中风——插笔：强调鉴别诊断非《伤寒论》所指的太阳中风表虚证；亦非外感风寒湿邪之痹证；此为湿热郁滞脾胃的黄疸病。四肢苦烦——四肢不痛，苦烦不安〖病机〗湿热郁滞于内脾色必黄——身体尽黄〖病机〗湿热熏蒸于外瘀热以行——黄疸病机的关键是指脾胃之湿热必陷于血分，经脾之转输，而行于(病位)(发病)周身所致黄疸的病机。【按语】1.仲景理论与后世之说有别。2.近代医家临床经验有继承、有发挥。仲景退黄八法《伤寒论》《金匮要略