妊娠合并梅毒病例讨论

护理病例讨论产科2015-8-27讨论目的1怎样在保护病人隐私的情况下做好妊娠合并性病的治疗及护理？2对此类产妇的治疗及预后的随访工作存在难题，能否转交到公共卫生科进行呢？3此类疾病相对较少，缺乏对新生儿的护理经验4护理人员的消毒隔离问题？主要内容1责任护士李霞汇报病历2助产士周立娟介绍分娩过程3介绍主要护理过程病例汇报•责任护士李霞：18床、李香、女、30岁、住院号：1001098，孕妇于2015-8-14因停经39周，下腹痛2小时，于阳信温店镇医院化验发现梅毒抗体阳性由120收住我科治疗。即刻通知值班医师陈华，入院时T36.7P80次/分R20次/分BP:133/75mmHg.无食物、药物过敏史，无输血史，无手术史.骨盆测量无异常，先露位置棘上1cm，宫颈软，宫颈消70%，宫口开大2cm，胎膜未破。胎心146次/分，感染四项：梅毒抗体阳性。入院后给予二级护理，单间隔离，完善血常规、血凝分析、尿常规、传染四项、肝功特别是梅毒血清反应素RPR实验和梅毒螺旋体特异性抗体TPPA检查，其中RPR为1:4,TPPA为可疑。密切观察产程进展和胎心变化，宫缩规律于15:10经阴分娩一女婴，新生儿评10分，体重2.8kg。产后给予饮食指导，母乳喂养指导，会阴护理，遵医嘱给予营养药物输液治疗，益母草胶囊口服，金归洗液清洗外阴。于8月17日遵医嘱出院做好出院宣教：1、注意休息，加强营养2、保持会阴清洁，禁房事和盆浴6周3、产后42天到产科门诊进行产后健康检查4、产妇及新生儿到上级医院进一步行血清学检查及治疗。疾病危害1、对准妈妈的影响：由于妊娠期间生殖器官充血，组织松软，因此下疳的损害较非孕期更加明显。患早期梅毒，准妈妈出现的皮肤、粘膜损害可以呈泛发性，并可能反复发作。另外，准妈妈还容易出现骨关节病、骨膜炎、缺钙抽搐。由于患梅毒使准妈妈体内营养物质的消耗明显增加，导致准妈妈体质下降，抵抗力减弱，消瘦，经常出现咽喉感染。这些都会给妊娠带来痛苦。分娩后，由于梅毒导致的子宫壁病变，会使产妇出血增加，甚至大出血，引起贫血，影响产后恢复。2、对胎儿的影响：梅毒螺旋体经过胎盘传给胎儿可以引起流产、死胎、早产或先天梅毒。先天梅毒儿(即胎传梅毒儿)占死胎30%左右，即使幸存，病情也较重。早期表现为皮肤大疱、皮肤针、鼻炎及鼻塞、肝脾肿大、淋巴结肿大;晚期先天梅毒多出现在2岁以后，表现为楔状齿、鞍鼻、间质性角膜炎、骨膜炎、神经性耳聋等，其病死率及致残率均有明显增高。梅毒的传播途径：性接触传播、垂直传播、血源传染、其他：少数患者可因和梅毒患者皮肤粘膜发生非性接触的直接接触而受到传染，极少数患者可因接触带有梅毒螺旋体的内衣、被褥、毛巾、剃刀、餐具、医疗器械而间接被传染。流行病学妊娠期梅毒的准确发病率尚不清楚。美国达拉斯的ParklandMemorial医院中，孕妇梅毒血清约2%阳性，而先天梅毒发生率为1.2‰活产。孕妇梅毒的增加与吸毒、卖淫、HIV感染及因贫困而缺乏产前检查有关。随着孕妇梅毒感染增加，1岁内的先天梅毒亦较前增加4倍.符五良等（1997）在广州随机抽样1697例孕妇，用RPR作血清梅毒筛查，未发现感染病例。北京大学第一医院产科门诊1998—1999年两年间，对所有就诊早孕妇用RPR初筛梅毒，未发现感染病例。但2000年产科检出率为1.14‰。上海市妇幼保健所（2001）对29所医院的产科调查，显示妊娠期梅毒检出率为3.16‰，而海南（2001）为6.2‰。现已不限于散在各例报道，有广州吕军等（2001）妊娠并梅毒64例及海南徐艳等（2001）61例报道。均提醒产科医师不能掉以轻心。症状体征患一、二期梅毒孕妇的传染性最强，梅毒病原体在胎儿内脏(主要在肝、肺、脾、肾上腺等)和组织中大量繁殖，引起妊娠6周后的流产、早产、死胎、死产。未经治疗的一、二期梅毒孕妇几乎100%传给胎儿，早期潜伏梅毒(感染不足2年，临床无梅毒性损害表现，梅毒血清学试验阳性)孕妇感染胎儿的可能性达80%以上，且有20%早产。未治疗的晚期梅毒孕妇感染胎儿的可能性约为30%，晚期潜伏梅毒(感染超过2年，临床无梅毒性损害表现，梅毒血清学试验阳性)孕妇，虽性接触已无传染性，感染胎儿的可能性仍有10%。通常先天梅毒儿占死胎的30%左右。若胎儿幸存，娩出先天霉毒儿（也称胎传霉毒儿），病情较重。早期表现有皮肤大疱、皮疹、鼻炎或鼻塞、肝腺肿大、淋巴结肿大等;晚期先天霉素多出现在2岁以后，表现为楔齿状、鞍鼻、间质性角膜炎、骨膜炎、神经性耳聋等;其病死率致残率均明显增高。产时护理：孕妇李俊香于8月14日10:00宫缩开始，14:00行人工破膜，羊水清，于15:10分娩一女婴，评10分，体重2800g，于15:20胎盘娩出。对于阴道分娩的梅毒产妇应安排在隔离产房待产和分娩，由助产士专人观察助产。分娩时使用一次性产包、一次性棉垫，助产士戴专业护目镜。为了防止由产道引起的母婴传播，尽量缩短第二产程，行会阴侧切，减少胎儿头皮与阴道壁的摩擦。胎头娩出后立即吸尽口鼻腔内的分泌物，保暖并擦干全身，保护新生儿少受母血及产道分泌物的污染。断脐后及时留取脐带血进行ＴＲＵＳＴ筛查，必要时行ＴＰＰＡ确诊实验。使用后用物和污物单独打包焚烧处理。产床用1000ｍｇ／Ｌ有效氯消毒液擦洗，布类污染用1000ｍｇ／Ｌ有效氯消毒液浸泡30ｍｉｎ后送被服室处理，器械用1000ｍｇ／Ｌ有效氯消毒液浸泡30ｍｉｎ后送供应室处理。产后护理：梅毒产妇大多营养状况差，免疫功能下降，易发生产后感染和出血，必需严密监测生命体征，观察子宫收缩及阴道出血情况，加强会阴护理。指导饮食，加强营养，进食高热量、高蛋白、高维生素富含矿物质的食物。采取血标本时应注明隔离标志，排泄物用２倍量的１０％－２０％漂白粉乳液、呕吐物加１／５量干漂白粉，搅匀后加盖作用２ｈ后再倒入厕所。医护人员应遵守消毒隔离制度原则，做好自身防护。新生儿的基础护理：新生儿出生后，加强新生儿监护，认真做好全身体格检查、注意观察体温、体重、尿量、食欲及精神状况、观察新生儿全身皮肤情况、肝脾是否肿大、有无贫血、血小板下降等情况，发现异常及时报告医师。为预防交叉感染，为新生儿沐浴与治疗安排在最后进行，沐浴用具单独使用。严格执行消毒隔离制度，操作前后手消毒。带无菌手套。并且新生儿的用物应严格按照消毒隔离原则处理。浴池用含1000ｍｇ／Ｌ有效氯消毒浸泡30ｍｉｎ。另外，所有妊娠期梅毒分娩的新生儿常规用青霉素治疗，每天２次，每次25万Ｕ／ｋｇ。连用10天。梅毒患儿出院后分别于2个月、4个月、6个月、9个月、12个月复查ＲＰＲ，阳性结果者需重复治疗。哺乳护理：未经治疗或血非螺旋体为阳性的孕妇产后均不宜哺乳。如果母亲经过正规治疗，ＲＰＲ滴度下降４倍以上或ＲＰＲ滴度在１：２以下并且婴儿口腔黏膜无破损者可以进行母乳喂养，但要注意指导喂养的方法，使婴儿正确含接吸吮，或用奶罩套在乳头上保护乳头，告知产妇梅毒可经乳头破裂或其他原因使母血混入母乳中造成污染。而未经治疗或治疗后滴度仍高者，暂缓母乳喂养，建议改为配方奶人工喂养，指导患者在喂奶前洗净双手，使用已消毒的专用器具。这样以来既可增强患者治疗疾病的信心又能增强婴儿抵抗力与促进母婴间的情感。心理护理：患者得知自己患有此病时，会出现不同程度的羞耻感以及愤怒、恐惧、焦虑、内疚等不良情绪和心理，此时心理护理有着至关重要的作用，责任护士主动与其交谈，认真倾听患者的主诉，耐心解答患者的问题，鼓励她们将自己的内心表达出来，谈话时注意保护隐私，避免公共场合，并予以保密；向其讲解有关梅毒的注意事项、预防常识、健康教育，给与她们心理支持，将心理护理贯穿于整个护理中，消除患者的心理障碍，减轻患者的身心痛苦，使其感受到被尊重与关怀，使之以积极的态度驱走梅毒。同时做好家属的思想工作，取得理解和支持，让她配偶了解同时进行检查、治疗的必要性，积极配合医务人员治疗与护理。健康教育：梅毒是一种传染性很强的性传播疾病，根据患者文化程度进行有关本病的健康教育。对患者耐心介绍疾病特点、传播途径、对个人、家庭、社会造成的危害，加强性教育和道德教育以及告知患者其对新生儿的影响和消毒隔离措施的重要性。使患者认识到梅毒是可以治愈的，给与患者战胜疾病的信心，坚持早期、正规、足量的治疗及定期随访。嘱患者不能只顾及自己隐私而私自用药，从而延误病情，必须严格遵医嘱正规治疗与检查，常用药物首选青霉素，对青霉素过敏者则选用四环素、红霉素。同时，梅毒产妇能量消耗大，免疫力下降，指导其加强营养，少量多餐，进食高热量、热蛋白、高维生素、刺激性小、易消化的饮食。出院指导：性接触是梅毒的主要传播途径，约占其９５％以上。出院时向患者讲解性心理、性卫生和性病的危害教育，开导他们应规范性行为，指导他们进行自我防护，嘱其注意休息，改变不良的生活习惯，搞好个人卫生，保持健康的心理，增强防治意识。强调梅毒的传播途径、坚持按疗效用药和夫妻同治，防止交叉感染，做好避孕措施，再次怀孕者要待梅毒完全治愈后。讲解其定期检查等宣教，血清学检查第一年每三个月一次，第二年六个月一次，第三年在年末复查一次，总之治愈后随诊３年直到血清学试验阴性３个月以上。终末消毒出院后换下的床单被套枕套用含１０００ｍｇ／Ｌ有效氯消毒浸泡３０ｍｉｎ后清洗，被褥枕芯在阳光下暴晒４－６ｈ，病房内用含有消毒液喷洒消毒后再用紫外线灯照射６０ｍｉｎ。患者用过的一次性用品、卫生巾、棉垫、分泌物的纸巾等物品要放入双层黄色医疗垃圾袋里焚烧。讨论1随着社会、经济、文化的不断发展，人们生活方式和思想的改变以及对性疾病认知度的不足使性传播疾病的发生率出现了快速增长的趋势，孕产妇梅毒及其他性病也相应增加。这是个严重的公共卫生问题，也是社会问题。怎样在保护病人隐私的情况下做好妊娠合并性病的治疗及护理？★2对此类产妇的治疗及预后的随访工作存在难题，能否转交到公共卫生科进行呢？★3此类疾病相对较少，缺乏对新生儿的护理经验4护理人员的消毒隔离问题？谢谢聆听请多提宝贵意见