急性重症有机磷农药中毒病例讨论

急性重症有机磷农药中毒病例讨论作者：朱丹•简要病史患者，张孔治，男性，51岁，因口服农药（乐果）后出现神志不清，呼之不应，伴恶心呕吐，为农药味为内容物，伴口吐白沫，气促、口唇发绀，大汗淋漓，大便失禁，被家属送至大荆医院，诊断“有机磷农药中毒”，测胆碱酯酶157U/L，予气管插管，洗胃，阿托品、碘解磷定、纳洛酮针等对症治疗后无好转，因病情危重，遂转至我院急诊，拟“急性重症有机磷农药中毒”收住，为求进一步治疗于2015年8月17日05:05分平车收住我科。•简要病史入科时，患者神志呈浅昏迷状态，GCS评分7分，两侧瞳孔对称，L=R=3mm，对光反射迟钝，双鼻塞吸氧，呼吸促，28次/分，心率125次/分，呈窦性。医嘱予重症监护，禁食。碘解磷定1.5/50ml，8ml/h微泵泵入，阿托品10mg/50ml，5ml/h微泵泵入，皮肤湿润，无流涎及肌束震颤现象。患者既往有高血压病史2年，用药不详，耳聋、双目失明3年。否认食物过敏史，青霉素皮试阳性，跌倒坠床评分3分，ADL评分0分。•病情演变（8月17日）15:50医嘱予力月西5mgivst!行气管插管后接呼吸机IPPV模式辅助通气。16:30评估患者神志呈重度昏迷，GCS评分5分。17:00-07:00患者血压波动于65-97/29-70mmhg，医嘱予林格、田力、代斯多次补液，阿拉明、去甲升压治疗。22:30患者呕吐黄色胃内容物，医嘱予留置胃管，胃肠减压，两班共引出1000ml黄褐色液体。23:30患者尿量50ml,医嘱予速尿针20mgivst!0:10患者尿量增加200ml•病情演变（8月18日）8:00医嘱予生理盐水共8000ml洗胃治疗。共引出8450ml黄色液。8:45评估患者神志呈深昏迷状态，GCS评分4分。11:30-6:00予改阿托品10mg/50ml,2ml/h微泵泵入。并间断使用阿托品针组。18:45测血压？？mmhg,予改去甲20mg/50ml,10ml/h泵入，代斯补液。20:00医嘱予速尿200mg/50ml,10ml/h泵入。•病情演变（8月19日）9:00医嘱予生理盐水2000ml洗胃，共洗出1800ml液体。11:30医嘱予20%甘露醇250ml+碘解磷定1.5g鼻饲，开塞露2#塞肛导泻。11:45血气分析：血糖17.5mmol/l，予RI40U/40ml,3ml/h泵入。后血糖波动于11.8-26mmol/l12:00开始血液灌流，14:00结束灌流。15:10大便失禁一次，量约200g。15:30开始行CRRT治疗，4:25结束CRRT治疗，净超滤55ml。•病情演变（8月20日）9:00观察患者心率152次/分，医嘱予暂停阿托品针。11:05医嘱予生理盐水2000ml洗胃，共洗出2000ml深黄色无味液体。入院来体温波动于36.3-39.9摄氏度，予多次复安2ml肌注，DXM5mgiv，冰枕冰块冰毯物理降温。多次静脉补钾补钙，5%SB多次纠酸治疗。•病情演变（8月20日）•辅助检查（一）8-17：肌钙蛋白0.088ng/ml，钾3.27mmol/h，D二聚体3.17mg/l8-18：白细胞25.98*10~9/L，CRP35.9mg/l，钙1.96mmol/l，肌酐259umol/l,肌酸激酶303U/L，D二聚体6.47mg/l，PT20秒8-19：钙1.79mmol/l，肌酐491umol/l，PT28.9秒，D二聚体5.53mg/l，APTT73.7秒，白细胞17.73*10~9/L，CRP87.0mg/l，胃隐血：阳性•辅助检查（一）8-20白蛋白24.7g/l，钾3.2mmol/l，钙1.60mmol/l，肌酐310umol/l，PT,27秒，D二聚体3.74mg/l，APTT180秒，TT240秒，白细胞15.65*10~9/L，CRP172.7mg/l，血小板54*10~9/L。•辅助检查（一）日期胆碱酯酶8月17日?8月18日200U/L8月19日?8月20日263U/L•讨论•问题一：有机磷农药中毒何时洗胃，何时结束？•问题二：有机磷农药中毒胆碱酯酶如何检测，责任护士是否关注结果？•问题三：如何区分阿托品化和阿托品中毒？•问题四：皮肤和口腔护理应该怎么做？