一例结核性胸膜炎病例讨论

一例结核性胸膜炎病例讨论2020年9月19日星期六鱼目录Contents·病例简介·用药分析·问题分析·知识拓展·讨论1病例简介乙胺丁醇(E)CSWADI陈某男21岁时间诊断入院住院时间诊断转科2016-07-22内一科+4床2016-08-03结核性胸膜炎内四科24床右侧胸腔积液原因待查：胸膜炎？肺炎？11天2016-07-261病历简介···现病史主诉右胸痛1+月，加重伴咳嗽、发热3+天。近1+月来，患者感右侧胸廓前下牵扯样疼痛不适，与呼吸有关，深吸气时疼痛明显，未重视；入院前约3+天，患者自觉受凉后出现阵阵咳嗽，以干咳为主，几乎无痰；感发热出汗；同时感右侧胸痛不适程度较前加重；于院外输液治疗效差；3+天来感咳嗽、胸痛症状逐渐加重，并感胸闷、头昏不适。病程记录7.24患者神志清楚，精神可，吐词清楚，自诉感胸痛、发热、咳嗽不适。治疗不变。必要时需行诊断性抗结核治疗。胸腔穿刺抽液术，抽胸水送常规、生化、病检。病程记录7.26体温在37.5℃左右。胸水常规：颜色黄色、性状微浊有凝块、有核细胞244010^6/L、单个核74%、多个核26%、李凡他试验弱阳性；胸水生化：腺苷脱氨酶45.49mmol/L、总蛋白46.8g/L、乳酸脱氢酶743IU/L。请内四科姚远副主任医师会诊，诊断结核性胸膜炎、右侧胸腔积液，转入内四科进行治疗。病程记录7.28患者发热减轻，仍有咳嗽、胸痛。查体：肺呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿鸣音，右下肺呼吸音减低；心音稍低钝，律齐。复查胸水常规：有核细胞205010^6/L、单个核85%、多个核15%、李凡他试验阳性。目前诊断：结核性胸膜炎。继续抗结核治疗，注意复查肝肾功、凝血，观察病情变化。病程记录7.31患者未再发热，仍有咳嗽，右胸牵扯性隐痛。痰培养：植生拉乌尔菌。复查胸部CT：右侧胸腔积液较前明显减少，局部包裹。继续抗结核、对症治疗，可根据药敏试验予左氧氟沙星抗感染治疗，观察病情变化。病程记录8.03患者一般情况可，咳嗽较前减少，右胸牵扯痛。查体：右肺底呼吸音减低。复查血生化未提示明显药物副反应。患者病情好转出院。•WBC6.85N%74.40↑•CRP128.4mg/L↑PCT00.177↑•ALT53IU/L↑7.22•痰涂片：查见G-双球菌7.24•痰培养阴性7.227.26辅助检查7.24胸水常规及胸水生化7.26（7.29出结果）痰培养：植生拉乌尔菌8.2WBC7.88N%70.00ALT62IU/L↑7.27胸水常规及胸水生化植生拉乌尔菌药敏结果2用药分析开始时间药品用量用法停止时间07-22三拗片2片口服,tid07-2607-22孟鲁司特钠片10mg口服,qd07-2607-22盐酸丙卡特罗片25ug口服,bid07-2607-22阿莫西林钠舒巴坦3givgtt,Q12h07-2607-22盐酸氨溴索注射液30mgivgtt,qd07-2607-2315％氯化钾注射液20ml口服,一次性一次性07-24布洛芬缓释片0.3g口服,一次性一次性用药目录开始时间药品用量用法停止时间07-26异烟肼片0.3g口服,qd08-0307-26利福平胶囊0.45g口服,qd08-0307-26盐酸乙胺丁醇片0.75g口服,qd08-0307-26氯化钾缓释片1g口服,bid08-0307-26复方甘草口服溶液10ml口服,tid08-0307-26醋酸泼尼松片20mg口服,qd08-0307-26注射用泮托拉唑钠40mgivgtt,qd08-03《四川省医疗机构质子泵抑制剂（PPIs）处方点评指南》：开始时间药品用量用法停止时间07-26还原型谷胱甘肽1.2givgtt,qd08-0307-26复方锌布颗粒1包口服,共1天一次性08-01左氧氟沙星胶囊0.4g口服,qd08-0308-03醋酸泼尼松片15mg口服,qd,共21天08-03茵栀黄口服液1支口服,tid,共14天问题分析03I.醋酸泼尼松片II.抗结核治疗方案问题分析泼尼松开始时间药品用量用法停止时间07-26醋酸泼尼松片20mg口服,qd08-0308-03醋酸泼尼松片15mg口服,qd,共21天《糖皮质激素类药物临床应用指导原则2011》（3）结核性胸膜炎及腹膜炎：糖皮质激素不作为常规治疗，只在全身化疗、积极抽积液后，高热等结核中毒症状无缓解，危及患者重要脏器功能时，可加用糖皮质激素。一般泼尼松20～30mg/d，体温正常后可采用小剂量递减法，每周减1～2次，总疗程不超过6周。尽量采用早晨一次性顿服的方法，以减少药物不良反应《实用内科学》P1822激素应用最多的减轻炎症反应、减少胸膜粘连的治疗方法。2007年6个临床试验的综述显示糖皮质激素治疗能减少胸膜增厚和残留积液，但不能降低死亡率、改善肺功能等，不良反应要多于对照组。虽循证证据不支持糖皮质激素的使用，但随机对照样本量偏小。许多专家认为对于毒性症状严重，胸腔积液量多的患者，在抗结核治疗和胸腔穿刺的同时可以加用糖皮质激素。泼尼松每日20~30mg，分3次口服《临床诊疗指南—结核病分册》急性结核性渗出性胸膜炎者中毒症状较严重，胸腔积液较多，可在化疗和抽液治疗的同时应用泼尼松治疗，每日30~40mg，分3~4次口服，待体温正常，全身中毒症状消除，胸腔积液逐渐吸收后逐渐减量。结核病的抗结核治疗原则：早期、规律、全程、适量、联合异烟肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)、链霉素(S)、乙胺丁醇(E)名称强化期巩固期初治肺结核2HRZS(E)2HRZS(E)4HR4H3R3初治肺外结核2HRZS(E)3HRZS(E)10HRE9HRE——结核性脑膜炎疗程可延长至18个月我院肺内结核、肺外结核均使用异烟肼(H)、利福平(R)、乙胺丁醇(E)三联方案，反应疗效好、不良反应少。4知识拓展植生拉乌尔菌《肺部植生拉乌尔菌感染1例》植生拉乌尔菌糖皮质激素在结核病中的使用《糖皮质激素类药物临床应用指导原则2011》：1.糖皮质激素用于治疗结核病的有利因素：非特异性抗炎和抗毒作用抑制病变区毛细血管扩张，降低其血管壁与细胞膜通透性，减少渗出和炎性细胞浸润。糖皮质激素可以稳定细胞内溶酶体膜，保护线粒体，减轻充血、渗出和水肿，减轻机体对结核分枝杆菌的变态反应所致的免疫损伤，同时能缓解支气管痉挛，改善肺通气。2.糖皮质激素用于治疗结核病的不利因素：抑制细胞免疫功能，使结核分枝杆菌得以活跃增殖，导致病变加重。一、用于治疗结核的不同情况（1）结核性心包炎：早期在有心包积液的情况下，在积极抽取心包积液、化疗的同时，应常规予以糖皮质激素治疗，减少心包积液渗出，避免或减轻心包膜纤维粘连及增厚，避免心包缩窄而影响心功能。一般泼尼松20～30mg/d，心包积液消失或厚度少于5mm、体温正常后可采用小剂量递减法，每周减1～2次，总疗程不超过6周。一、用于治疗结核的不同情况（2）结核性脑膜炎或脑膜脑炎：主张早期在全身化疗基础上使用糖皮质激素，目的是减少炎症渗出物、降低颅压、减轻脑水肿，并能改善脑脊液循环，减少椎管粘连梗阻，预防脑积水与脑软化。推荐剂量：泼尼松30～40mg/d，可同时加用鞘内注射，一般为地塞米松3～5mg/次及异烟肼100mg/次，2～3次/周，疗程视脑脊液蛋白及颅压改善情况而定，一般情况下在脑脊液蛋白＜700mg/L时逐渐减少糖皮质激素用量。一、用于治疗结核的不同情况（3）结核性胸膜炎及腹膜炎：糖皮质激素不作为常规治疗，只在全身化疗、积极抽积液后，高热等结核中毒症状无缓解，危及患者重要脏器功能时，可加用糖皮质激素。一般泼尼松20～30mg/d，体温正常后可采用小剂量递减法，每周减1～2次，总疗程不超过6周。一、用于治疗结核的不同情况（4）血行播散性肺结核：当肺内炎症渗出导致伴有低氧血症及高热时，化疗药物配伍糖皮质激素有利于消除肺部炎症渗出，改善肺换气功能，缓解低氧状态、高热等中毒症状，保护重要脏器功能。一般为泼尼松30mg/d，总疗程不超过8周，病情好转后逐渐减量。名称给药条件泼尼松用量（mg/d）疗程（周）心包炎有心包积液，在抽积液、化疗的同时常规给药20~306脑膜炎早期在全身化疗基础上使用30~40（可加用地米5mg/3次/周鞘内注射）脑脊液蛋白＜700mg/L时逐渐减量胸膜炎腹膜炎不作为常规治疗，只在全身化疗、抽积液后，高热等结核中毒症状无缓解，危及患者重要脏器功能时20～306血行播散性肺结核低氧血症及高热时，与化疗药物配伍308总结二、慎用糖皮质激素的情况（1）耐多药结核病：糖皮质激素可使患者免疫功能受到抑制，在无有效化疗方案治疗的情况下可增加病灶扩散的危险，使病情恶化。（2）艾滋病与结核病并发、结核病HIV感染者、结核分枝杆菌和HIV双重感染者：该类患者本身细胞免疫功能已经严重下降，应用糖皮质激素使细胞免疫功能抑制更严重，加重病情恶化。二、使用糖皮质激素需要慎重（3）肺结核并发糖尿病：糖皮质激素加重糖代谢紊乱，抑制免疫功能，可加重结核病。（4）妊娠肺结核：妊娠期及分娩后机体免疫力下降，分娩时腹压急剧下降，易导致肺结核恶化，糖皮质激素治疗后进一步抑制细胞免疫功能，更易导致病情恶化。另外，糖皮质激素可使孕妇和胎儿的糖代谢紊乱，影响胎儿的发育，诱发感染可导致产褥热。二、使用糖皮质激素需要慎重（5）肺结核合并严重高血压：糖皮质激素应用后可致钠、水潴留而使血压升高，容易导致脑血管意外。（6）结核病合并活动性消化性溃疡：应用糖皮质激素易加重溃疡，导致出血和穿孔等严重并发症。5讨论