大病例书写模板

大病例范文基本资料：姓名性别年龄病史陈述者可靠程度婚姻民族籍贯出生地职业地址单位主诉：病人本次就诊的主要症状和体征及其出现时间，不超过20个字。现病史：包括起病时间，起病情况，病因与诱因，主要症状特点（主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素），病情的发展与演变，伴随症状，具有鉴别意义的阴性症状，诊治经过，一般情况（起病后的精神，食欲，睡眠，大小便，体重情况）。应按照时间顺序依次，详细，真实的记录。（以下按正常人情况记录）既往史：平素体健，否认肝炎、结核、麻疹等传染病史，否认高血压、糖尿病、心脏病等重大病史，无手术外伤史，无输血及血制品史，无药物、食物、接触过敏史，按时进行预防接种。系统回顾：头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻衄、耳痛、牙龈出血、咽痛、声音嘶哑等。呼吸系统：无咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、喘息、低热、胸痛等。循环系统：无心悸、胸闷、活动后气促、晕厥、血压升高、心前区疼痛、水肿等。消化系统：无食欲减退、咽下困难，无反酸、嗳气，无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛、腹泻、便秘，无呕血、黑便、黄疸等。泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、无少尿、多尿、尿失禁、水肿、腰痛等。血液系统：无乏力、头晕、眼花，无皮肤粘膜苍白、黄染、出血点、瘀斑；鼻衄、皮下出血、骨痛等。内分泌及代谢系统：无食欲亢进，畏寒怕热、多汗，无多饮多尿、无肌肉震颤、痉挛，无性格改变、体重改变等。神经精神系统：无头痛、头晕、晕厥，无失眠、意识障碍，无颤动、抽搐、瘫痪、感觉异常，无记忆力减退、智力障碍，无情绪状态、智能改变等。运动系统：无骨折、畸形、关节肿痛，无肢体肌肉麻木、震颤，无痉挛、萎缩等。个人史：出生生长于原籍，否认异地久居史，未到过疫区，否认疫水接触史，农民，家庭经济情况一般，居住条件一般，生活习惯无特殊，否认烟酒等不良嗜好，否认冶游史。月经婚育史：平素月经规则，154~5/28~32，末次月经：XX年XX月XX日，量中，色红，无血块，无痛经史，白带量正常，无异味。适龄非近亲结婚，配偶体检，夫妻感情和睦，G1P1，顺产一男，体健，孕期无特殊不适，产后无大出血史。家族史：父母兄弟姐妹健在，否认家族成员中有遗传病史，否认家族成员中有传染病史及类似病史。体格检查体温：呼吸：脉搏：血压：体重：一般情况：发育良好，营养中等，正力体型，神志清楚，表情自如，自动体位，步态正常，对答切题，查体合作。皮肤粘膜：色泽正常,弹性良好,无黄染,未见瘢痕，皮疹及出血点.无肝掌和蜘蛛痣.淋巴结：全身浅表淋巴结（耳前，耳后，枕后，颌下，颏下，颈前，颈后，锁骨上，腋窝，滑车上，腹股沟）区未及肿大的淋巴结.头部及器官：头颅:大小正常,无畸形,毛发浓密，分布均匀.眼:眼球无突出、凹陷，无脱眉，无倒睫，眼睑无水肿，无闭合障碍，结膜无充血、苍白、颗粒及滤泡，巩膜无黄染,角膜透明,两侧瞳孔同圆等大约3mm，对光反应正常，眼球运动正常,视力粗测正常。耳:两耳廓外形正常,外耳道无脓性分泌物,乳突区无压痛,两耳听力粗测正常。鼻:通畅,鼻中隔无偏曲,鼻翼无扇动,无流涕、出血及脓性分泌物，鼻窦区无压痛。口腔:唇不发绀,无龋齿,义齿,缺齿，牙龈不肿胀,无溢脓及色素沉着,口腔粘膜无溃疡,出血点，舌体常大，居中，无震颤，舌质淡,苔薄白,，扁桃体不肿大,咽无充血,悬雍垂居中.两侧腮腺不肿大，无压痛。颈部:两侧对称,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,颈软，甲状腺不肿大，无血管杂音，气管居中。胸部：胸廓：无畸形，双侧对称，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛，肋间隙无明显增宽或变窄，乳房两侧对称，胸式呼吸为主,呼吸节律规整.肺脏：视:胸式呼吸节律正常,两侧对称.触:两侧呼吸动度相等,语音震颤均等，无明显增强或减弱,无胸膜摩擦感.叩:呈清音,肺下缘位于锁骨中线第6肋间,腋中线第8肋间，肩胛下角线第10肋间，肺下界移动度4cm.听:两侧呼吸音清,未闻及干湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音.心脏：视:心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内0.5cm,搏动范围直径约1.5cm.触:心尖搏动位置同上,心尖部无震颤,无抬举性博动，无心包摩擦感.叩:心浊音界如附表.右(cm)肋间左(cm)2.5Ⅱ32.5Ⅲ43Ⅳ6Ⅴ8.5锁骨中线距前正中线9cm.听:心率XX/min,心律齐,心音无明显增强或减弱,无心音分裂，额外心音，各瓣膜听诊区未闻及杂音和心包摩擦音.血管：桡动脉脉率XX/min，搏动有力,节律整齐,无奇脉或脉搏短绌、水冲脉,血管弹性正常。无毛细血管搏动征，无杜氏双重杂音和枪击音.腹部：视:腹无膨隆,未见腹壁静脉曲张及胃型、肠型、蠕动波.触:腹壁柔软,无肌紧张,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及.无液波震颤.未触及包块.叩:肝脾区均无叩击痛,无移动性浊音.双肾区无扣痛.听诊:肠鸣音5/min,未闻及振水音及血管杂音.肛门及生殖器：肛门无外痔和瘘.指检括约肌正常,未发现肿物,无狭窄和压痛.外生殖器发育正常.脊柱及四肢：脊柱无畸形，呈生理弯曲，活动自如,各椎体无压痛、叩击痛，四肢无畸形，无红肿,关节活动自如，无杵状指.神经系统：生理反射：浅反射：角膜反射，腹壁反射，跖反射存在。深反射：肱二头肌反射：左：（正常），右：（正常）肱三头肌反射：左：（正常），右：（正常）桡骨膜反射：左：（正常），右：（正常）膝腱反射：左：（正常），右：（正常）跟腱反射：左：（正常），右：（正常）病理反射：Babinskisign：左：（-），右（-）Chaddocksign：左：（-），右（-）Oppenheimsign：左：（-），右（-）Gordonsign：左：（-），右（-）脑膜刺激征：颈项强直：（-）keringsign：左：（-），右（-）Brudzinskisign：左：（-），右（-）专科检查：辅助检查血常规：尿常规：大便常规：生化：影像：其他：病例摘要患者xx,……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………初步诊断：xx医师：xx年xx月xx日xx时