心电图诊断 病例分析

老年慢阻肺呼吸衰竭并冠心病心力衰竭抢救一例病史•李某某，男，75岁，住院号62436，因咳嗽咳痰胸闷气促一年余加重一月于9月6日入院，患者有肺结核18年，近一月咳嗽，活动后气促，胸闷且夜间气促不能平卧，少量白色粘性痰，无咯血，无发烧盗汗，1993年患肺结核曾规则抗痨半年，2006年气胸治愈。否认高血压，糖尿病，冠心病入院体检T36.4°P85次/分R20次/分，BP102/73mmHg两肺未闻及干湿罗音，心率100次/分，律齐，胸部CT报告：两肺结核并两上肺萎陷，肺气肿并多发肺大泡，两胸腔积液，诊断：慢阻肺，呼吸衰竭，肺结核并肺大泡•给予消炎对症治疗，于9月7号22点胸闷气促全身冷汗，呼吸困难不能平卧，血压150/88mmHg，p108次/分，R30次/分，SaO297%，神智清，两肺呼吸音弱，可闻及湿性罗音及大量哮鸣音，考虑呼吸衰竭，给予生理盐水100ml+喘定0.5g+地塞米松10mg，可必特压缩雾化，症状未见缓解，行心电监护，给予生理盐水100ml+甲强龙80mg静脉点滴,生理盐水100ml+泰能1.0g,可拉明，洛贝林各1支iv，仍未缓解，意识渐模糊，心电图示：窦速，左室高电压，床旁胸片，未见气胸，22:30血气：pH6.99，PaO287，PaCO293，HCO3-23.9，考虑有II型呼吸衰竭，肺性脑病，呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒，给予无创呼吸机辅助呼吸，症状未见改善，出现昏迷•R30次/分，P115次/分，BP166/95mmHg，瞳孔对光反射迟钝，口唇青紫，两肺干湿性罗音，有大量哮鸣音HR120次/分，律不齐，可闻及早搏12次/分，考虑合并心力衰竭，给予生理盐水40ml+西地兰0.3mgiv，生理盐水40ml+立其丁20mg泵入，患者家属拒绝气管插管，23:25血气分析PH6.96，PaO2101，PaCO2111，HCO3-25,BE-9.4，呼吸极度困难，胸闷气促加重，进行性缺氧，给予解痉平喘，无创呼吸机辅助呼吸等呼吸困难不能缓解，考虑II型呼吸衰竭，慢阻肺，肺性脑病，呼酸并代酸，重症支气管哮喘，急性左心衰和急性肺栓塞不排外,再次建议气管插管•9月8日0:30气管插管有创呼吸机辅助呼吸，2:00：接有创呼吸机辅助呼吸后，R28，SPO296%，HR110-130次/分，BP90-113/63-72mmHg，两肺较多湿性啰音，HR130次/分，律不齐，可闻及早搏，继续抗感染，解痉对症治疗，留置胃管尿管，有创呼吸机辅助呼吸，9月8日11:00，可唤醒•WBC20.8*109,N89%•肝功能ALT79u，AST357u，BUN10.16，CR165，CK1324u，CKMB56u，LDH606u，D二聚体（-），•9月9日17:00，血气分析PH7.56，PaO2122，PaCO235，Lac1.6，神志转清，可回答问题，改为无创呼吸机辅助呼吸•心电图频发室早，血压160/90mmHg,给予胺碘酮口服0.2bid，加用氨氯地平5mgqd，•痰普培结果：生长鲍曼不动杆菌，药敏试验，耐多药，只对头孢哌酮舒巴坦（舒普深）敏感，给予头孢哌酮舒巴坦抗感染，2次培养结果均相同，9月15日，撤除呼吸机，停甲强龙•复查胸部CT：双侧胸腔积液，左侧较多，两肺结核并两上肺萎陷，慢支肺气肿，行彩超心脏检查示：左室增大，左室收缩舒张功能均减退，主动脉钙化，左房增大，心包微量积液•9月19日彩超胸腔检查，左胸腔肩胛线8-10肋间4.1cm液性暗区，行胸腔置管引流，胸水黄色微浑，有凝块，李瓦特试验阳性，有核细胞0.6*109中性10%，淋巴90%，胸水蛋白28g,糖5.9，在漏出液和渗出液之间•血胆固醇6.19，甘油三酯0.87，LDL2.85，HDL2.94，胸水染色体检查（-），液基细胞TCT（-），肿瘤5项CA125500，余项均正常，•心电监护示房颤，心室率快，左心室肥大，ST-T改变，不能排外冠心病•于9月22日行冠脉造影示多支病变（右冠脉闭塞性病变，前降支近段95%狭窄，中段95%狭窄，第一对角支近段95%狭窄，左旋支99%狭窄）•诊断：慢阻肺急性加重期，II型呼吸衰竭，肺结核并两上肺萎陷，冠心病三支病变，阵发性房颤，急性左心衰，双侧胸腔积液心功能IV级。•给予改善心脏缺血和对症治疗好转出院。讨论特点和体会•老年男性，有呼吸道病史多年，肺结核曾经治疗过，肺气肿(慢阻肺)，肺大泡等，否认心血管病史，无明显胸痛特点和体会•入院时生命体征TPRBP尚平稳，入院第二天病情明显加重，呼吸急促，瞳孔对光反射迟钝，口唇青紫，两肺干湿性罗音，有大量哮鸣音，床旁胸片，排外气胸•pH6.99，PaCO293，HCO3-23.9，II型呼吸衰竭，肺性脑病，呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒，按慢阻肺治疗，给予无创呼吸机辅助呼吸，症状未见改善，出现昏迷•气管插管有创呼吸机辅助呼吸治疗1-2天后，呼吸功能有所好转特点和体会•心电图有动态变化：窦性心律，左室高电压→频发室早→出现房颤，心室率快，左心室肥大，ST-T有改变，但未见ST段抬高，心肌酶轻度升高，彩超心脏检查示：左室增大，左室收缩舒张功能均减退，主动脉钙化，左房增大，心包微量积液，•左胸腔积液，行胸腔置管引流，胸水在漏出液和渗出液之间特点和体会•WBC20.8*109,N89%，肝功能ALT79u，AST357u，BUN10.16，CR165，血胆固醇6.19，甘油三酯0.87，心肌酶CK1324u，CKMB56u，LDH606u，D二聚体（-），LDL2.85，HDL2.94，胸水染色体检查（-），液基细胞TCT（-）特点和体会•痰普培几次结果：生长鲍曼不动杆菌，药敏试验，耐多药，只对头孢哌酮舒巴坦（舒普深）敏感，消炎治疗难度大特点和体会•冠脉造影示多支病变（右冠脉闭塞性病变，前降支近段95%狭窄，中段95%狭窄，第一对角支近段95%狭窄，左旋支99%狭窄）特点和体会•呼吸衰竭和心力衰竭同时存在，改善呼吸功能和心功能，抗心律失常同时治疗。•Thankyou!