疑难护理病例讨论记录

疑难护理病例讨论记录时间2019-02-06责任护士xxx主查房人xxx查房患者姓名：xxxID号：xxx诊断：1、脑干梗塞（桥脑、延髓），持续植物状态2、吸入性肺炎（多重耐药细菌+真菌），气管造口状态3、高血压病（3级）4、高血压性肾病，慢性肾功能不全患者简要病情：患者男性81岁，于18年1月30日在家突发头晕、四肢无力、麻木、眩晕、二便失禁、失语、吞咽-咳嗽障碍，此后进展到意识障碍，昏迷。在ICU抢救，插管上呼吸机一个月，但仍然意识障碍，全身仅左眼能睁闭，其余部位均不能活动，四肢瘫。因多次出现重症肺炎，呼吸衰竭，反复发热，治疗过程中出现院内感染，多重耐药菌感染。入我院以后，曾经出现高热、心衰、呼衰。2018年9月12日前后患者开始出现全身散在多发水疱，考虑糖尿病性大疱。约10天以后发现由骶尾部大疱引起的皮肤破溃出现感染，皮肤坏死。9月25日开始给予局部每天换药处理，但感染坏死未能得到有效控制。于10月8日烧三科会诊诊断为“III期褥疮”。遂给予行局部清创，负压吸引,但创面仍持续扩大。与烧三科协商，调整治疗方式，停止持续负压吸引治疗，改成每日碘伏换药处理。2019-1-20开始出现肾功能不全与高钾血症，BUN14.0mmol/L,Cr227.1umol/L,K+7.20mmol/L，并伴有交界区心律，心率过缓，于2019-1-27行床旁血液透析治疗，将血钾降至5.0mmol/L以下，尿素氮16.63mmol/L、肌酐194umol/L，心率恢复至正常。目前病情平稳。主要治疗措施：每日输入改善微循环药物，如凯时、血栓通等药物，其他治疗：舒普深+利奈唑胺等抗感染治疗，沐舒坦化痰治疗。当前护理问题：1、电解质紊乱：与高钾、低钠有关2、体温过高：与患者肺部感染及骶尾部褥疮有关3、清理呼吸道无效与肺部感染有关4、皮肤完整性受损：与骶尾部褥疮有关。5、体液过多：与肾功能不全有关6、营养失调：与患者鼻饲饮食营养摄入不均有关7、有误吸的危险与意识障碍留置胃管有关已采取的护理措施：1、严密观察病人电解质变化情况。2、准确统计病人出入量，异常时及时报告医生。3.体温超过38.0℃，报告医生，遵医嘱给予物理或药物降温。4.出汗后更换衣物，注意保暖。5观察痰液颜色、量及性质。6.保持室内空气新鲜，每日通风2-3次，每次30分，注意保暖。7.气管切开处每日更换喉垫四次并严格消毒，每周一三五更换呼吸滤器及气管切开盘。8、翻身时动作要轻柔，防止拖、拉、拽、擦伤皮肤，每两小时翻身叩背一次、严格床头交接班。持续使用防褥疮气垫床9每日烧伤科医生给予患者换药1次，护士在医生换药时及时观察创面愈合情况。10记录24小时出入量。异常时报告医生，并遵医嘱给药。11.抬高水肿的下肢，增加静脉回流，以减轻水肿。12为改善肾血流，遵医嘱泵入小剂量多巴胺。13、遵医嘱输入白蛋白。14、遵医嘱给予鼻饲肠内营养液。15呕吐时头偏向一侧或侧卧位，防止误吸。此次查房目的：系统学习呼衰及急性脑梗塞相关知识,讨论该病人的护理措施查房（讨论）记录：责任护士xxx：我来讲一下呼衰概念呼衰是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以至于在静息状态下不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴（或）不伴二氧化碳储留，引起一系列生理功能和代谢的临床综合征。护士xxx：我来讲一下呼衰临床表现和病因：临床表现：1：呼吸困难2：发绀3：神经系统症状：急性缺氧可出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐。慢性缺氧多表现为智力或定向力功能障碍。4：血液循环系统症状：多数患者有心率加快、也可有血压下降、心律失常5：消化和泌尿系统症状：严重呼衰对肝脏功能都有影响。病因：1：气管支气管疾病：如慢性支气管炎、哮喘。2：肺部疾病：肺气肿、肺心病、肺纤维化都可导致呼衰。3：胸廓疾病：胸廓畸形、外伤、手术创伤、气胸、胸腔积液。4：呼吸中枢病变：脑部炎症、损伤、肿瘤、药物中毒。5：肺血管疾病：如肺动脉栓塞。6：神经中枢及其传导系统和呼吸肌疾患：脑血管病变、脑炎、脑外伤、电击伤、药物中毒等直接或间接抑制呼吸中枢。护士xxx：我来讲一下呼衰的分类：1：按动脉血气结果分为两种类型1型呼衰：缺氧而无二氧化碳储留（氧分压小于60mmHg，二氧化碳分压降低或正常）2型呼衰：缺氧伴二氧化碳储留（氧分压小于60mmHg，二氧化碳分压大于50mmHg）2：按病程分为急性和慢性呼衰3：按病理生理分：泵衰竭（如神经肌肉病变引起者）和肺衰竭（呼吸器官如：气道、肺和胸膜病变引起者）护士xxx：我来讲一下呼衰的护理1：要点1型呼衰应纠正缺氧，2型呼衰提高肺泡通气量，保持呼吸通畅，积极控制感染合理给氧。（1）保持呼吸道通畅给予痰液湿化，刺激咳嗽，辅助排痰，应用支气管扩张剂，必要时插管、气管切开和呼吸机辅助呼吸（2）积极控制呼吸道感染（3）合理用氧（4）呼吸兴奋剂的应用（5）酸碱失衡及电解质紊乱的处理（6）支持治疗2：密切观察（1）呼吸困难时的节律、频率（2）紫绀：观察口唇吸氧后的表现（3）神志的改变：患者出现烦躁不安、神志恍惚、昏迷、双侧瞳孔缩小和颅内压升高的表现（4）心血管系统的改变：心动过速、过缓，心律不齐、血压升高或降低动脉血气的正常值及临床意义1：pH7.35~7.45Po280~100mmHgPco235~45mmHgHco322~27mmol/LBE+(-)3mmol/L护士xxx：我来讲一下脑梗塞的概念和临床表现：脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，继而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。临床表现：1）起病突然，常在安静睡眠或休息时发病。起病在数小时或1~2天内达到高峰。2）头痛、眩晕、耳鸣、瘫痪，可以是单个肢体或一侧肢体，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出现吞咽困难、言语不清、恶心、呕吐、严重者很快昏迷不清。3）此病常见于中年以上或老年人。60岁以上有动脉硬化、高血脂、和糖尿病病人易发生。部分病人有前驱症状，如头晕、恶心、一过性肢体麻木、起病较缓慢，多在夜间睡眠中发生，次日晨起发现半侧肢体瘫痪。部分病人白天发作。少数病人出现不同程度的意识障碍，同时合并脑水肿，也可伴有颅内高压症状。针对该病人责任护士xxx采取了以下的护理措施：（1）遵医嘱使用化痰药物：沐舒坦。及时添加湿化罐内的灭菌蒸馏水，根据痰液粘稠度及时改变湿化程度。及时吸出气管套管内及口腔内的痰液，吸痰前后注意提高氧浓度，及吸痰前及时给予盐水湿化气道。（2）密切关注病人的血氧饱和度，动脉血气变化，以及瞳孔及神智的变化，发现异常及时报告。（3）保持呼吸道通畅，及时给予患者吸痰。（4）遵医嘱给予患者呼吸机辅助呼吸。（5）定时翻身叩背，观察骶尾部褥疮创面的情况。护士长xxx：该病人为老年男性，病史明确，诊断也很及时，对于1型呼衰应纠正缺氧，2型呼衰提高肺泡通气量，保持呼吸通畅，积极控制感染合理给氧。保持呼吸道通畅给予痰液湿化，刺激咳嗽，辅助排痰，遵医嘱应用支气管扩张剂，必要时插管、气管切开和呼吸机辅助呼吸积极控制呼吸道感染合理用氧，呼吸兴奋剂的应用，酸碱失衡及电解质紊乱的处理，支持治疗，查房时观察患者骶尾部褥疮的创面。