乳腺癌诊断流程

乳腺癌诊断流程中若干问题彩超与钼靶选择乳腺癌诊断流程的优化彩超与钼靶选择彩超与钼靶选择共同点：正常组织的影像特征脂肪型乳腺：黑色背景为主致密型乳腺：白色背景为主不同点：乳腺肿瘤•超声：低回声：黑色•钼靶：高密度：白色彩超与钼靶选择致密型乳腺：彩超脂肪型乳腺：钼靶2011版《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》（以下简称《指南》）对于致密多量腺体型乳腺亦推荐采用X线联合B超检查，而对于脂肪少量腺体型乳腺则采用X线检查以节约成本。小肠GIST彩超与钼靶选择0246810121416彩超钼靶*彩超钼靶随访高危人群13339例，发现乳腺癌30例彩超敏感性优于钼靶彩超与钼靶选择对彩超和钼靶结果与病理结果符合情况的比较9个中心参与N=2631，其中恶性肿瘤1142例，良性病变1489例彩超与钼靶选择(N=2631)彩超钼靶P值敏感性89.6%84.1%0.001特异性85.6%90.3%0.001初诊：选择彩超复诊：彩超不能明确性质，可联合钼靶乳腺病变诊断流程的优化传统乳腺病变诊断流程传统的乳腺病变诊断流程中的不利因素切开活检加术中冰冻占用外科医生时间，耗费医疗资源导致患者无法行新辅助治疗病理结果不明，可导致良性病变的过度治疗术前无病理结果，不利于保乳或重建手术决策的制定完全切除，不利于新辅助化疗的疗效观察优化后乳腺病变诊断流程术前穿刺活检现状日本，使用率＞90%美国，使用率＞87.5%我国，相对较低，大城市，逐年上升《乳腺癌诊治指南与规范2011版》也指出，对于有条件的单位，积极提倡在术前进行影像学引导下的微创活检。穿刺活检方式细针抽吸细胞学（FNA)空心针穿刺活检（CNB)真空辅助微创活检（VAB)细针抽吸细胞学（FNA)可触及的肿物均适用细胞学诊断，不能确定组织学类型样本量少假阴性率高32%不能鉴别原位癌与侵润癌不能判断ER,PR,HER2空心针穿刺活检（CNB)适用于不能手术的晚期乳腺癌需要病理证实和检查激素受体状态需要新辅助化疗者组织学标本，诊断更明确创伤小，操作时间短，恢复快，局麻小的不连续标本需精确定位多次进针出针无法标记活检部位空心针穿刺活检（CNB)彩超引导下的CNB敏感性97.7%，特异性100%彩超引导下的CNB的标本与切除活检标本的诊断符合率90-96%真空辅助微创活检（VAB)充足，连续的组织标本，降低诊断低估率真空辅助，一次进针，减少针道种植和上皮移位活检部位可放置标记夹可完全切除较小的良性病灶费用贵穿刺活检引导方式超声实时引导钼靶立体定位引导MRI穿刺活检引导方式：超声最准确，首选BI-RADS4-5级乳腺及腋窝病灶均可使用中国人，乳腺组织致密，更适合穿刺活检引导方式：X线钼靶钼靶评估Ⅳ类及以上的钙化灶、结构扭曲及非对称致密影，临床触诊阴性，且超声在该部位未发现病灶对于小乳房，表浅病灶，贴近胸肌病灶，腋窝病灶的活检有困难穿刺活检引导方式：MRI敏感性高特异性低：22-50%价格贵操作耗时：45-90分钟穿刺活检操作技术标本量应不低于4条组织钙化灶推荐10条组织放置标志夹有助于手术定位良性病变不必要再次活检新辅助治疗穿刺活检准确性假阴性率：穿刺活检为阴性，或非高危良性病变，而最终被诊断为癌的比例低估率：穿刺活检为高危病变，最后被诊断为癌穿刺活检为导管原位癌，最后被证实为有间质浸润低估率ADHDCIS29.2-43.5%24.4-35.5%穿刺活检准确性切除活检小叶上皮／导管上皮非典型增生小叶原位癌乳头状病变放射状瘢痕病理诊断与临床或影像诊断不一致取材不满意穿刺活检准确性对于CNB结果为DCIS的患者，建议行SLN活检有助于提高诊断准确率CNB在多数情况下不能区分纤维腺瘤及分叶状肿瘤，故不被推荐作为分叶状肿瘤的诊断方法，建议行切除活检。穿刺活检并发症需要进一步处理并发症出血0.72%血肿0.09%使用抗生素治疗感染0.15%疼痛1.7%死亡0%穿刺活检安全性CNB／VAB:69%／33%,P＜0.0001针道种植阳性率与时间有关，可能说明种植的癌细胞难以成活术前CNB对接受保乳和加放疗的患者局部复发和总生存无影响时间＜15天15-28天＞28天针道种植阳性率42%37%15%穿刺活检适应症影像学BIRADS3级伴有临床可疑病灶，高危因素或主观意愿强烈者需要接受术前穿刺活检总结术前微创穿刺活检是影像发现乳腺异常的首选和最佳活检技术，适合所有影像发现的乳腺病变影像引导下的空心针经皮穿刺技术安全可靠，不会增加局部复发根据患者病情使用合适的影像学引导，可提供准确的诊断，避免不必要的手术，为制定乳腺癌的方案提供依据穿刺活检有一定的假阴性率和低估率，对不典型增生和DCIS需要重新评估3期辅助治疗(ACOSOGZ9001)：概述1.DeMatteoetal.Lancet.2009;373:1097-1104.目的主要可切除的原发GIST患者的RFS次要比较OS辅助治疗的安全性/疗效治疗伊马替尼400mg/d治疗1年入组标准3cmGIST在入组前14-70天内进行手术KIT-阳性GIST未接受伊马替尼治疗之前未进行辅助治疗3期辅助治疗(ACOSOGZ9001)：研究设计1,21.AmericanCollegeofSurgeonsOncologyGroup.SarcomaOrganSiteCommittee.:1097-1104.伊马替尼(400或800mg/d)OS随访安慰剂（1年）伊马替尼(400mg/d治疗1年)复发复发≥3cm的可切除原发GIST