乳腺髓样癌X线诊断及与乳腺腺纤维瘤的鉴别诊断

天津医药圆园10年4月第38卷第4期乳腺髓样癌多发生于年轻女性，占35岁以下女性乳腺癌的11%[1-2]。因髓样癌不论肿块大小均为局限性膨胀性生长，且生长缓慢，早期症状常不明显，患者就诊时肿块已较大，临床检查可扪及圆形肿块，质韧，表面平滑，移动性良好[3]。在大体标本病检上多以边界清晰改变为常见，又称实质性边界清晰癌[4]，故在X线表现上不易与发生在年轻女性中的其他良性肿瘤特别是乳腺腺纤维瘤鉴别。笔者通过对经病理证实的乳腺髓样癌的X线表现特点进行分析，探讨乳腺髓样癌X线表现特点及与腺纤维瘤鉴别的可能性。1资料与方法1.1一般资料我院1997年—2008年经手术切除、病理诊断证实为乳腺髓样癌的患者30例，均为女性，年龄12耀76岁，平均缘圆岁。右乳员远例，左乳员源例。患者均以扪及乳房肿块而就诊。肿瘤位于外上象限员怨例，外下员例，内上圆例，内下员例，中下猿例，中上猿例，乳晕后员例。肿块直径员耀怨糟皂，平均猿援远糟皂。选择同一时期经手术病理证实的乳腺腺纤维瘤患者猿园例作为对照，均为女性，年龄15~55岁，平均31岁。右乳17例，左乳13例；肿瘤位于外上向限22例，外下4例，内上2例，中上2例。1.2检查方法所有患者术前均常规行头尾位及侧斜位双乳X线摄影并进行盲法读片，根据乳腺内腺体组成的不同分成脂肪型、中间型、致密型；对肿块从形态、边缘、密度等方面进行详细分析，并记录是否含有钙化及其数量和大小。1.3统计学方法用SPSS15.0统计软件进行统计分析，计分缓解但溃疡未愈，5个月后出现足坏疽而行膝下截肢。6例足部坏疽患者除前述的2例外其余4例均由术前的湿性坏疽转变为干性坏疽。3讨论股浅动脉腔内支架置入能避免球囊扩张后的血管弹性回缩、残留狭窄以及远端栓塞和夹层导致的血栓形成。早期应用于股浅动脉的是不锈钢材料自膨式支架，该支架3年的再闭塞率可达70%[4]。镍钛合金支架具有低顺应性、强支撑力、最低限度的缩短率等特点，较不锈钢支架具有更好的通畅率及远期效果。Sabeti等[5]在175例患者中分别使用镍钛合金和不锈钢材料的支架，2年的通畅率分别为69%和34%。本组患者放置的28枚镍钛合金材料的自膨式支架均成功释放，近、中期通畅率均较好。目前TASC-A型及B型股浅动脉病变的腔内治疗被普遍接受，TASC-C型及D型病变腔内治疗应用仍有争议，笔者认为应进行个体化选择，手术耐受性好，远端流出道较好的患者倾向外科手术；重症下肢缺血患者，常同时伴有其他脏器的功能不全，可能难以耐受创伤大的手术，而其病变常累及多节段、多平面，故应首选腔内治疗。腔内治疗的优点主要是微创、可重复性，可以同时处理多节段病变，如腔内治疗不能开通病变，可再进行外科手术。本组股浅动脉TASC-C型及D型病变占55.0%（11/20），经腔内治疗、放置支架，术后近、中期的疗效良好，但远期疗效还需继续观察。一些新技术如超声消融、内膜下血管成形术、动脉硬化斑块旋切术和准分子激光血管成形术，已用来开通长段闭塞性病变，笔者应用超声消融血管成形术结合支架置入来提高长段闭塞病变的治疗效果。总之，股浅动脉腔内支架置入治疗下肢缺血安全、有效，尤其对重症下肢缺血患者，可优先考虑。参考文献[1]SelvinE,ErlingerTP.PrevalenceofandriskfactorsforperipheralarterialdiseaseintheUnitedStates:resultsfromtheNationalHealthandNutritionExaminationSurvey,1999-2000[J].Circula鄄tion,2004,110(6):738-743.[2]DormandyJA,RutherfordRB.Managementofperipheralarterialdis鄄ease(PAD).TASCWorkingGroup.TransAtlanticInter-SocietyConsensus(TASC)[J].JVascSurg,2000,31(1pt2):S1-S296.[3]NorgrenL,HiattW,DormandyJ,etal.Inter-societyconsensusforthemanagementofperipheralarterialdisease(TASCII)[J].EurJVascEndovascSurg,2007,33(Suppl1):S1-S75.[4]HenryM,RathPC,KlonarisC,etal.Peripheralvasculardiseases:anupdateonendovasculartherapy[J].IndianHeartJ,2005,57(6):747-766.[5]SabetiS,SchillingerM,AmighiJ,etal.Primarypatencyoffemoropoplitealarteriestreatedwithnitinolversusstainlesssteelself-expandingstents:propensityscoreadjustedanalysis[J].Radiol鄄ogy,2004,232(2):516-521.（2009-08-12收稿2009-12-01修回）（本文编辑李淑杰）作者单位：300456天津港口医院放射科（于宝江）；中山大学附属二院南校区门诊部（方南英）乳腺髓样癌X线诊断及与乳腺腺纤维瘤的鉴别诊断于宝江方南英关键词乳腺肿瘤癌,髓样腺纤维瘤乳房X线摄影术诊断335栽蚤葬灶躁蚤灶酝藻凿允熏Apr圆园10熏灾燥造38晕燥4乳腺外上方结节影，大部分边缘光滑，高于正常腺体密度图1乳腺髓样癌X线表现乳腺中央部圆形肿块影，边缘呈小分叶状图2乳腺腺纤维瘤X线表现表1乳腺髓样癌与腺纤维瘤乳腺肿块及其形状比较髓样癌腺纤维瘤P不伴钙化2522伴钙化46阴性12圆形1115卵圆形1511分叶形320.622肿块肿块形状0.571组别3030n2928n数资料用行伊列表的卡方检验及确切概率法，P约0.05为差异有统计学意义。2结果2.1乳腺腺体分型比较髓样癌中间型18例，占60.0%,脂肪型8例，致密型4例；腺纤维瘤致密型18例，占60.0%,脂肪型3例，中间型9例，2组乳腺腺体分型差异有统计学意义(字2=14.182，P0.01)。2.2乳腺肿块及其形状比较2组多表现为不伴钙化的肿块，差异无统计学意义（P=0.622）。髓样癌组有4例肿块伴钙化，呈粗点状，相对散在地分布在肿块中；腺纤维瘤组6例肿块伴钙化，粗点状钙化4例，有融合趋势钙化2例。髓样癌与腺纤维瘤在肿块形状上差异无统计学意义（P=0.571），多表现为圆形或卵圆形肿块，见表员。2.3乳腺肿块边缘及其密度比较30例髓样癌有16例X线改变为肿块边缘浸润，9例边缘为小分叶状肿块，恶性表现者占86.2%（25/29）；另有边缘模糊肿块2例，边缘清晰肿块2例及X线阴性1例。30例腺纤维瘤边缘浸润2例,分叶2例，恶性表现者占14.3豫（4/28）；余24例边缘清晰或肿块大部分边缘清晰，2例X线阴性。2组边缘改变差异有统计学意义（字圆越圆怨援远远愿，孕约园援园员）。髓样癌组多表现为高密度，占愿远援圆豫（圆缘/圆怨），腺纤维瘤组以等密度为主，占苑员援源豫（圆园/圆愿），圆组在肿块密度上差异有统计学意义（字圆越员怨援源员猿，孕约园援园员）。乳腺髓样癌和腺纤维瘤典型载线表现见图员、圆。3讨论3援12种乳腺肿瘤的病理改变基础与X线形态比较乳腺良性病变一般呈等密度或低密度，多与正常腺体密度近似；而恶性病变密度多较高，极少数乳腺癌亦可呈低密度。髓样癌的癌细胞量多，常排列密集，纤维间质少，故X线密度显著增高,而腺纤维瘤是由乳腺纤维组织末梢导管和小叶单位上皮两种成分增生混合构成,其密度多与相邻腺体相近。肿块边缘清晰、锐利、光滑者多为良性病变；而小分叶、毛刺多为恶性征象。癌性浸润绝大多数较正常腺体致密，自中央部位向外侧逐渐变淡[5]。癌巢之间及其周围有厚层淋巴细胞浸润，呈大片块状或粗条索状，X线表现上可使部分肿块边缘变毛糙，严重者可呈一局限致密浸润表现而掩盖肿块影。而腺纤维瘤多呈圆形、卵圆形，肿瘤边界清晰，多有包膜，质地较韧，有弹性，所以边缘多较清楚。3援2与乳腺其他肿瘤的鉴别诊断（1）囊肿:以单纯囊肿、潴留囊肿多见，钼靶片上病变常表现为边缘光整或部分模糊的圆形或卵圆形均匀致密影。一般为双侧发病，较密集的大囊肿，可凭借其边缘的特征性弧形压迹做出诊断，而孤立囊肿一般边缘多光滑，多表现为等密度。边缘线状钙化可做为诊断囊肿的特征性依据。（2）叶状囊肉瘤:X线上多表现为边缘光滑的圆形或分叶状高密度块影,分叶较腺纤维瘤相对常见且体积较大[6]，且皮肤无增厚。而髓样癌肿块边缘多有浸润，分叶不如叶状囊肉瘤显著。（3）黏液腺癌：X线片上最类似髓样癌表现，常见于老年妇女。而髓样癌在年轻患者中有较高比例，年龄是两者鉴别的基础[7]。另外黏液腺癌因瘤体间质含大量黏液,癌细胞量少,故X线密度较髓样癌略低。参考文献[1]LibermanL袁LatmtaLR袁SamliB袁etal援Overdialosisofmedullarycarcinoma院amammographic-pathologiccorrelativestudy[J]援Radi鄄ology袁1996袁201渊2冤院443-444.[2]RosenPP袁LesserML袁KinneDW袁etal援Breastcarcinomainwomen35yearsofageoryounger[J]援AnnSurg袁1984袁199渊2冤院133-134.[3]鲍润贤主编援中华影像医学(乳腺卷)[M].北京：人民卫生出版杜，2003：92.[4]许良中主编.乳腺病理学[M].上海:上海医科大学出版社，1999：154.[5]赵玉梅,刘佩芳,张俊义.乳腺导管内癌的X线-病理对照研究[J].临床放射学杂志,2006,22(2):236-237.[6]顾雅佳，陈彤箴，王玖华，等.乳腺髓样癌的X线表现—与病理对照并与纤维瘤鉴别[J].临床放射学杂志,2004,23(4):296-297.[7]顾雅佳，王玖华，张廷璎援乳腺黏液腺癌的钼靶X线—与病理对照研究[J]援中华放射学杂志，2002，36（11）：973-975.（2009-04-09收稿2009-06-08修回）（本文编辑孙东建）336