“疫苗隐患排查”公益项目 报名表 V2

报名表申请者信息公司Company姓名Name职称Title办公电话Office手机Mobile邮箱Email测试需求药品名称测试路线面临的挑战保密性条款：联盟与广采共同承诺对本次测试具体数据负有保密义务，未经申请企业许可不得泄露给第三方或不正当使用。违者承担相应法律责任。名片BusinessCard申请者签名Signature联盟签名Signature广采签名Signature日期日期日期