第61章_泌尿、男生殖系统感染(那彦群)

泌尿、男生殖系统感染第1节概述泌尿、男性生殖系统感染是致病微生物侵入泌尿、男性生殖系统而引起的炎症反应，一般指普通致病菌引起的非特异感染，是泌尿外科最常见疾病之一。泌尿系统感染通常称尿路感染，根据感染的部位分为:上尿路感染:累及肾、肾盂及输尿管下尿路感染:累及膀胱和尿道病原体非特异性致病菌70%左右，以G—杆菌为主，最常见的为大肠埃希菌，约占50％。其他为肠杆菌属、变形菌、克雷白菌、沙门菌、铜绿假单胞菌等。G+菌引起的感染约15%，包括葡萄球菌（金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌）、链球菌、粪链球菌等。其他。特异性致病菌主要为结核杆菌和淋球菌等。发病机制机体尿路系统的防御机制受到破坏，致病菌增多到一定数量或毒力时，即可导致感染。正常机体的尿道外口和远端尿道正常菌群对病原菌起到抑制及平衡作用，使机体对感染具有一定的防御功能。机体的防御机制还包括正常的尿液环境，正常尿路上皮细胞能分泌物质等。细菌的数量和毒力对感染的形成也有重要作用。一般认为尿内细菌浓度超过105CFU/ml时即可导致尿路感染，常见的大肠埃希菌。诱发感染因素机体免疫功能下降、抗感染能力减弱梗阻因素医源性因素感染途径上行感染这是尿路感染最常见的感染途径，多见于女性病人。血行感染致病菌可通过血液循环系统进入泌尿生殖系统器官。常见为肾皮质感染，致病菌多为金黄色葡萄球菌。淋巴感染泌尿生殖系统邻近器官病灶的致病菌经淋巴系统传播至泌尿生殖器官。比较少见，多见于肠道的严重感染或腹膜后感染等。直接蔓延感染由泌尿生殖系统邻近器官的感染直接蔓延所致，如阑尾脓肿、盆腔化脓性炎症等，外伤也可直接将致病菌带入泌尿生殖系统脏器引起感染。诊断尿频、尿急、尿痛和排尿困难是泌尿生殖系统感染的典型临床表现。尿液检查是最基本的检查。尿液中应当找到致病菌及白细胞（或脓细胞）。⒈尿标本的留取⑴一般留取中段尿。⑵导尿一般适用于女性患者。⑶耻骨上膀胱穿刺，适用于新生儿和截瘫病人。用这种方法留取的尿液最可靠。尿培养标本的留取应为清洁中段尿或耻骨上膀胱穿刺。新型的女性集尿器细菌培养及菌落计数菌落计数＞105/ml，提示有尿路感染；＜104/ml，提示为标本污染；104～105/ml，为可疑。培养前应停用抗生素；如已用抗生素，应先停药，然后再作尿培养。⒋泌尿系感染的定位诊断主要是要区分上、下尿路感染。⒌影像学检查包括KUB、膀胱及尿道造影、CT、B超、MRI等。目的：⑴有无先天性畸形；⑵有无梗阻性病变；⑶有无合并结石、肿瘤、前列腺增生；⑷有无尿动力学功能改变；⑸有无肾功能损害；⑹有无膀胱-输尿管反流；⑺测定剩余尿量及肾盂、膀胱的排空时间等。诊断急性细菌性膀胱炎急性细菌性膀胱炎是一种常见疾病，由于女性尿道解剖和生理学方面的特点，女性多发，尤其在新婚期及更年期后更容易发病。而男性尿道较长，单纯急性细菌性膀胱炎较少发生，多继发于下尿路梗阻性疾病，如前列腺增生、尿道狭窄等。急性细菌性膀胱炎的感染途径几乎均为上行感染所致，致病菌多数为大肠埃希菌，其次为变形杆菌、克雷白菌、葡萄球菌及铜绿假单胞菌等。急性细菌性膀胱炎病理膀胱黏膜弥漫性充血、水肿，肉眼呈深红色，黏膜下有出血，严重时可见溃疡形成，黏膜表面有脓液和坏死组织附着。炎症一般比较表浅，仅累及黏膜及黏膜下层。显微镜下可见毛细血管扩张和白细胞浸润。急性细菌性膀胱炎临床表现发病突然，多数青壮年女性患者发病与性活动有关，临床表现为尿频、尿急、尿痛、尿道烧灼感。尿频程度不一，严重者数分钟排尿一次或有急迫性尿失禁。常见终末血尿，有时为全程血尿，甚至有血块排出。全身症状不明显，体温正常或仅有低热，当并发急性肾盂肾炎或急性前列腺炎、附睾炎时才出现高热等全身症状。急性细菌性膀胱炎诊断有无尿路感染的诱因和全身及尿路疾病史，并进行相应的检查。实验室检查：尿液中白细胞和红细胞增多。除尿细菌培养外，还应作菌落计数和药物敏感试验，典型病例常获得阳性结果。肾功能一般不受影响。在急性感染期禁忌作膀胱镜检查。尿道有分泌物时应作涂片细菌学检查。尿道炎鉴别：尿道炎也有尿频、尿急、尿痛等症状，但不如膀胱炎严重。性传播性尿道炎尿道多有脓性分泌物，常见致病菌为淋球菌、衣原体、支原体、单纯疱疹病毒和滴虫等。急性细菌性膀胱炎治疗根据致病菌种类和药敏实验结果选用抗生素治疗。抗菌药物可选用复方磺胺甲基异恶唑、头孢菌素类、喹诺酮类药物。一般口服抗菌药物即可，采用短期大剂量冲击治疗。在治疗过程中应多饮水，口服碳酸氢钠碱化尿液，并应用盐酸黄酮哌酯、抗胆碱能类药如颠茄、阿托品等药物，以减少膀胱刺激症状。膀胱区热敷、热水坐浴等可减轻膀胱痉挛。绝经期后妇女发生尿路感染，可能与雌激素缺乏引起阴道内乳酸杆菌减少和致病菌的繁殖增加有关，因此雌激素替代疗法可以维持正常的阴道内环境，增加乳酸杆菌并清除致病菌，减少尿路感染的发生。慢性细菌性膀胱炎病因慢性细菌性膀胱炎多继发于下尿路梗阻性疾病，如前列腺增生、尿道狭窄、膀胱结石等。女性继发于尿道口处女膜融合、处女膜伞、尿道旁腺炎等。也可由尿路急性感染反复发作迁延引起。病理膀胱黏膜苍白、粗糙、肥厚，表面有时呈颗粒或小囊状，偶见溃疡。显微镜下可见黏膜固有层内有较多浆细胞、淋巴细胞浸润和结缔组织增生。炎症累及肌层可使逼尿肌纤维化，收缩力减弱，膀胱容量可缩小，严重时影响肾功能。临床表现尿频、尿急、尿痛反复发作或持续存在，但症状较急性发作时轻微，病人一般可以忍受。耻骨上膀胱区或会阴部不适，膀胱充盈时疼痛较明显。常有尿液混浊。诊断病史和临床表现与肾结核进行鉴别，特别是男性。肾结核的临床表现为尿路刺激症状反复发作，进行性加重，且一般抗菌药物治疗无效。实验室检查，尿中可见白细胞和红细胞。尿培养可呈阳性，多为大肠埃希菌。如多次中段尿细菌培养阴性，应考虑与泌尿系结核鉴别，此时应进行尿结核菌检查和结核菌培养。B超、静脉尿路造影、CT或核磁共振水成像(MRU)等。膀胱镜检可见膀胱黏膜充血、水肿。治疗抗菌药物为主，慢性细菌性膀胱炎病程较长，抗菌药物要足量使用。一般交替使用2～3种抗生素，应用2周或更长时间。治疗期间保持排尿通畅，积极处理诱发尿路感染的病因。急性尿道炎急性尿道炎是尿道的急性炎症，一般多与急性膀胱炎同时发生，单纯尿道炎较少发生，多数经性接触传播，由淋球菌或非淋球菌致病菌感染所致。淋菌性尿道炎淋球菌引起的尿道感染，常累及泌尿、生殖系的黏膜。淋菌性尿道炎:主要由性接触直接传播，偶可通过带淋球菌的衣裤、毛巾、浴盆、便盆和手等间接传播。患淋病的孕妇分娩是新生儿感染的常见原因。近年，性传播疾病病人人数有所上升，其中以男性淋菌性尿道炎尤为突出，给人类带来严重危害和影响。淋菌性尿道炎•临床表现发病较急，尿道口黏膜红肿、发痒或刺痛。尿道排出多量黄白色脓性分泌物，继之出现尿频、尿急、尿痛等症状。多数病人有明确的不洁性接触史，潜伏期2～8天，一般在4天以内发病。及时治疗者大约1周后症状逐渐减轻，尿道口红肿消退，尿道分泌物减少而稀薄，排尿恢复正常，1月后症状可全部消失。部分病人可继发前列腺炎、精囊炎或附睾炎；治疗未愈者可形成慢性淋菌性尿道炎，反复发作使尿道结缔组织纤维化还可引起炎性尿道狭窄。淋菌性尿道炎•诊断有典型的临床表现及不洁性生活史，尿道分泌物涂片可在多核白细胞内找到成对排列的G—双球菌。淋菌性尿道炎•治疗以青霉素类药物为主药物进行治疗。头孢曲松（菌必治、罗氏芬）；大观霉素（淋必治）；喹诺酮类；四环素类；7-10天为一疗程。淋菌性尿道狭窄的处理以定期逐渐扩张尿道为主，同时给予抗菌药物，必要时作尿道口狭窄切开，广泛性前尿道狭窄可用内镜作尿道内切开术。配偶应同时治疗，性生活使用安全套，以免重复感染。非淋菌性尿道炎病原体以沙眼衣原体或支原体为主，其余为滴虫、单纯疱疹病毒、肝炎病毒、白色念珠菌、包皮杆菌等，通过性接触传播，比淋菌性尿道炎发病率高，在性传播疾病中占第1位。非淋菌性尿道炎临床表现一般在感染后1～5周发病。表现为尿道刺痒、尿痛和分泌少量白色稀薄液体，有时仅为痂膜封口或内裤污秽，常见于晨起时。在男性，感染可侵犯前列腺、附睾引起前列腺炎和急性附睾炎，严重者导致男性不育。非淋菌性尿道炎•诊断有典型的临床表现及不洁性行为的接触传染史。清晨排尿前取尿道分泌物作支原体、衣原体接种培养。非淋菌性尿道炎与淋菌性尿道炎可以在同一病人同一时期中发生双重感染，症状相似，应鉴别诊断。尿道分泌物涂片每高倍视野下见到10～15个多核白细胞，找到衣原体或支原体的包涵体及未见细胞内G—双球菌，据此可与淋菌性尿道炎相鉴别。•治疗常用大环内酯类抗生素治疗，如红霉素（阿奇霉素）、米诺环素（美满霉素）等，性伴侣应同时治疗，并注意性生活卫生。慢性前列腺炎慢性前列腺炎：是泌尿外科门诊常见疾病，多发生于青壮年。慢性前列腺炎可分为慢性细菌性前列腺炎、慢性非细菌性前列腺炎和前列腺痛三种类型。病因慢性细菌性前列腺炎主要感染途径是经尿道逆行感染，感染的尿液经前列腺导管逆流至前列腺，少数由急性细菌性前列腺炎迁延而致。过度饮酒、性刺激、下尿路梗阻是诱发因素，病原菌多为G—肠道杆菌。慢性非细菌性前列腺炎：在临床更为常见，致病菌为沙眼衣原体、解脲脲原体、隐球菌等。前列腺痛的病因与盆底肌、前列腺被膜和尿道约肌紧张、尿液返流、前列腺受到尿液的化学刺激有关。尿液向外周带腺管返流图病理在前列腺腺泡内和间质中有不同程度的浆细胞和巨噬细胞浸润，前列腺组织内有钙化或微结石产生，前列腺被膜增厚。临床表现呈多样性，症状轻重程度不一，不同的病人可出现完全不同的临床症状。尿路刺激症状大多数病人有不同程度的尿频、尿急、尿痛、尿道不适或烧灼感。与下尿路感染相比这些症状一般比较轻微，部分病人在排尿终末或大便时尿道口有白色分泌物流出，称尿道“滴白”疼痛几乎所有病人都有不同程度的疼痛症状，疼痛的部位在会阴部、阴囊和睾丸、耻骨上、下腹部、腰骶部、腹股沟部。一般呈持续钝痛，如胀痛或坠痛等。有时疼痛难以忍受。部分病人射精时有痛感或射精后症状加重，个别病人可有血精。性功能障碍部分病人并发早泄或阴茎勃起功能障碍。精神紧张部分病人因为症状久治不愈或对慢性前列腺炎缺少正确了解和认识，出现精神紧张、萎靡、情绪低落、头昏、失眠，严重者出现神经官能症。诊断根据典型的临床表现，诊断并不困难。经直肠前列腺指诊：病变早期，前列腺一般比较饱满，前列腺液较多；病程较长时，前列腺体积缩小，质地韧硬。B超可见前列腺内部回声不均匀，前列腺被膜增厚。慢性细菌性前列腺炎前列腺液内白细胞增多（＞10个/高倍视野），磷脂小体减少，细菌培养可呈阳性。慢性非细菌性前列腺炎前列腺液可见多量白细胞，但细菌培养为阴性。而前列腺痛前列腺液内无白细胞增多，且细菌培养呈阴性。慢性细菌性前列腺炎——诊断分段尿及前列腺液培养：分别将⑴初尿（VB1）；⑵中段尿（VB2）；⑶前列腺液（EPS）⑷最后的尿液（VB3）送细菌培养及菌落计数。VB3＞VB110倍可诊断为细菌性前列腺炎；VB1及VB2细菌培养阴性，VB3和前列腺液细菌培养阳性，即可确定诊断。初始尿10ml中段尿培养前列腺液按摩后第一次尿前列腺按摩排尿排尿200ml以后治疗对于慢性前列腺炎应选择足量敏感抗生素进行治疗，疗程至少6周，症状缓解可停药观察；症状不缓解，应调整抗生素。复方新诺明、喹诺酮类药物对前列腺腺泡有较强的穿透力，故为首选药物。红霉素、强力霉素、头孢菌素等也有较好疗效，可以每2周交替应用。尚可用解痉、止痛、镇静催眠等药物对症治疗。植物制剂（普适泰）和M-受体阻滞剂(托特罗宁)等；中成药也可选择。近年了解到前列腺炎的症状与盆腔平滑肌痉挛有关，同时也认识到前列腺平滑肌内存在大量α-受体，因此临床上最近开始广泛应用α-受体阻滞剂（哈乐）治疗慢性前列腺炎。避免前列腺炎过度治疗除药物治疗外，也常用热水坐浴、前列腺按摩、药物离子透入、微波等物理疗法对慢性前列腺炎进行治疗。建立良好的生活习惯很重要，如忌酒，忌辛辣食物，避免久坐或长时间骑车，每晚热水坐浴，保持适度的性生活。体育锻