成人甲状腺功能减退症诊治指南

●指南与共识●DOI:10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2017.02.018通信作者单位:250021济南,山东大学附属省立医院内分泌科(赵家军),Email:[e-mail]成人甲状腺功能减退症诊治指南中华医学会内分泌学分会本指南学术委员会成员名单(按姓氏拼音顺序)陈兵陈璐璐高鑫何兰杰洪天配李强李艳波李玉秀连小兰刘超吕朝晖母义明宁光彭永德秦贵军秦映芬全会标单忠艳施秉银苏青汤旭磊滕卫平童南伟王卫庆肖海鹏严励杨静姚斌姚勇利张波张海清张巧赵家军朱梅·761·中华内分泌代谢杂志2017年2月第33卷第2期ChinJEndocrinolMetab,February2017,Vol.33,No.2指南中常见英文缩略语释义(按字母顺序)缩略语英文全称中文全称D3Type3deiodinaseⅢ型脱碘酶ESSEuthyroidsicksyndrome甲状腺功能正常的病态综合征FT3Freetriiodothyronine游离三碘甲腺原氨酸FT4Freethyroxine游离甲状腺素GRTHGeneralizedresistancetothyroidhormone全身型甲状腺激素抵抗综合征HCGHumanchorionicgonadotropin人绒毛膜促性腺激素ICMAImmunochemiluminoassay免疫化学发光法IQIntelligencequotient智商IRMAImmunoradiometricassay免疫放射法L-T3Liothyronine三碘甲腺原氨酸/碘塞罗宁L-T4Levothyroxine左甲状腺素NISSodium-iodidesymporter钠碘协同转运体perRTHSelectiveperipheralresistancetothyroidhormones外周选择型甲状腺激素抵抗综合征PRTHSelectivepituitaryresistancetothyroidhormones垂体选择型甲状腺激素抵抗综合征RIARadio-immunologicassay放射免疫法RTHSyndromeofresistancetothyroidhormone甲状腺激素抵抗综合征rT3ReverseT3反T3T2Diiodothyronine二碘甲腺原氨酸TBGThyroxinebindingglobulin甲状腺素结合球蛋白TBPAThyroxinebindingprealbumin甲状腺素结合前白蛋白TgThyroglobulin甲状腺球蛋白TgAbThyroglobulinantibody甲状腺球蛋白抗体THThyroidhormones甲状腺激素TPOThyroidperoxidase甲状腺过氧化物酶TPOAbThyroidperoxidaseantibody甲状腺过氧化物酶抗体TRThyroidhormonereceptor甲状腺激素受体TRHThyrotropin-releasinghormone促甲状腺激素释放激素TRIACTriiodothyroaceticacid三碘甲腺乙酸TSHThyroidstimulatinghormone促甲状腺激素TSBAbTSHRstimulating-blockingantibodyTSH受体刺激阻断性抗体TT3Totaltriiodothyronine总三碘甲腺原氨酸TT4Totalthyroxine总甲状腺素推荐分级强度分级推荐强度涵义A强力推荐。循证证据肯定,能够改善健康的结局,利大于弊B推荐。循证证据良好,能够改善健康的结局,利大于弊C推荐。基于专家的意见D反对推荐。基于专家的意见E反对推荐。循证证据良好,不能改善健康结局或弊大于利F强力反对推荐。循证证据肯定,不能改善健康结局或对于健康结局,弊大于利I不做推荐或不做常规推荐。推荐或反对推荐的循证证据不足、缺乏或结果矛盾,利弊无法评判推荐条款序号推荐推荐级别1血清TSH和游离T4(FT4)、总T4(TT4)是诊断原发性甲减的第一线指标A2原发性临床甲减的治疗目标:甲减的症状和体征消失,血清TSH和TT4、FT4水平维持在正常范围A3左甲状腺素(L-T4)是甲减的主要替代治疗药物A4甲减替代治疗药物的剂量取决于患者的病情、年龄、体重,要个体化A5甲减替代治疗药物的起始剂量和达到完全替代剂量所需的时间要根据病情、年龄、体重及心脏功能状态确定,要个体化A6L-T4的服药方法首选早饭前1小时,与其他药物和某些食物的服用间隔应当在4小时以上A7不推荐单独应用L-T3作为甲减的替代治疗药物F8干甲状腺片是动物甲状腺的干制剂,因其甲状腺激素含量不稳定并含T3量较大,目前不推荐作为甲减的首选替代治疗药物E9不推荐常规使用L-T4/L-T3联合用药治疗甲减I10补充L-T4治疗初期,每间隔4~6周测定血清TSH及FT4。根据TSH及FT4水平调整L-T4剂量,直至达到治疗目标。治疗达标后,至少需要每6~12个月复查1次上述指标B11亚临床甲减通常缺乏明显的临床症状和体征。诊断主要依赖实验室检查。需2~3个月重复测定血清TSH及FT4或TT4水平,TSH升高且FT4、TT4正常,方可诊断亚临床甲减A12根据TSH水平,亚临床甲减可分为两类:轻度亚临床甲减(TSH10mIU/L)和重度亚临床甲减(TSH≥10mIU/L)C·861·中华内分泌代谢杂志2017年2月第33卷第2期ChinJEndocrinolMetab,February2017,Vol.33,No.2序号推荐推荐级别13重度亚临床甲减(TSH≥10mIU/L)患者,主张给予L-T4替代治疗。治疗的目标和方法与临床甲减一致B14轻度亚临床甲减(TSH10mIU/L)患者,如果伴甲减症状、TPOAb阳性、血脂异常或动脉粥样硬化性疾病,应予L-T4治疗C15根据妊娠特异性TSH和FT4参考范围诊断妊娠期甲减和亚临床甲减A16妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育,增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压等风险,必须给予治疗A17L-T4是治疗妊娠期甲减和亚临床甲减的首选替代药物A18既往患有甲减或亚临床甲减的育龄妇女计划妊娠,调整L-T4剂量,使TSH在正常范围、最好TSH2.5mIU/L再妊娠B19妊娠期诊断的临床甲减应立即L-T4足量治疗,TSH尽快达标A20妊娠期甲减和亚临床甲减治疗的血清TSH目标:T1期0.1~2.5mIU/L,T2期0.2~3.0mIU/L,T3期0.3~3.0mIU/LB21血清TSH和FT4/TT4应在妊娠前半期每4周监测一次,TSH平稳可以延长至每6周一次B22妊娠期亚临床甲减妇女,TSH正常参考范围上限,不考虑TPOAb是否阳性,应开始使用L-T4治疗B23临床甲减患者产后L-T4剂量恢复到妊娠前水平,妊娠期诊断的亚临床甲减患者产后可以停用L-T4,均需在产后6周复查甲状腺功能及抗体B24黏液性水肿昏迷是甲减的危重急症,病死率高,应积极救治。治疗上除了给予L-T4之外,有条件时还需静脉注射L-T3A25继发于下丘脑和垂体的甲减,以血清FT4、TT4达到正常范围作为治疗的目标,不以TSH作为监测指标A26当血清T4、T3水平升高,但是TSH不被抑制时,提示甲状腺激素抵抗综合征(RTH),要注意鉴别诊断。伴有甲减症状的RTH可选择甲状腺激素治疗,对伴有甲亢症状的RTH可对症和选择三碘甲腺乙酸治疗B27甲状腺功能正常的病态综合征不建议甲状腺激素替代治疗E流行病学甲状腺功能减退症(hypothyroidism,简称甲减)是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢减低综合征。主要分为临床甲减(overthypothyroidism)和亚临床甲减(subclinicalhypothyroidism)。甲减的患病率与TSH诊断切点值、年龄、性别、种族等因素有关。国外报告甲减的患病率约5％~10％,亚临床甲减患病率高于临床甲减。美国国家健康与营养状况调查(NHANESⅢ)以年龄12岁的普通人群为调查对象,TSH正常上限为4.5mIU/L,亚临床甲减的患病率为4.3％,临床甲减患病率为0.3％[1]。科罗拉多(Colorado)甲状腺疾病患病率调查以TSH5.0mIU/L为正常上限,亚临床甲减及临床甲减的患病率分别为8.5％和0.4％[2]。在弗拉明翰(Framingham)研究中,年龄大于60岁的人群,TSH10mIU/L的男性为5.9％,女性为2.3％[3]。英国Whickham研究中,女性甲减年发病率为3.5‰,男性为0.6‰。抗体阳性且TSH升高的女性甲减的年发生风险为4％,而仅有抗体阳性或TSH升高者,年发病风险为2％~3％[4-5]。根据2010年我国十城市甲状腺疾病患病率调查,以TSH4.2mIU/L为诊断切点,甲减的患病率为17.8％,其中亚临床甲减患病率为16.7％,临床甲减患病率为1.1％[6]。女性患病率高于男性,随年龄增长患病率升高。我国甲减年发病率为2.9‰[7]。病因甲减病因复杂,以原发性甲减最多见,此类甲减占全部甲减的约99％,其中自身免疫、甲状腺手术和甲亢131I治疗三大原因占90％以上。中枢性甲减或继发性甲减:由于下丘脑和垂体病变引起的促甲状腺激素释放激素(TRH)或者促甲状腺激素(TSH)产生和分泌减少所致的甲减。垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤及垂体缺血性坏死是中枢性甲减的较常见原因。消耗性甲减是因为表达D3而致甲状腺激素灭活或丢失过多引起的甲减。甲状腺激素抵抗综合征(RTH)是由于甲状腺激素在外周组织实现生物效应障碍引起的甲减。甲减病因见表1[8-9]。表1甲减病因原发性甲减(primaryhypothyroidism)自身免疫性甲状腺炎(桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎、Riedel甲状腺炎等)甲状腺全切或次全切术后甲亢131I治疗后颈部放疗后甲状腺内广泛病变(淀粉样变性、胱氨酸尿症、血色沉着病等)细胞因子(白介素-2、干扰素γ)先天性甲状腺缺如异位甲状腺亚急性甲状腺炎缺碘性地方性甲状腺肿碘过量药物(碳酸锂、硫脲类、磺胺类、对氨基水杨酸钠、过氯酸钾、保泰松、硫氢酸盐、酪氨酸激酶抑制剂等)致甲状腺肿物质(长期大量食用卷心菜、芜菁、甘蓝、木薯等)TSH不敏感综合征孕妇中重度碘缺乏或口服过量抗甲状腺药物出生的婴儿甲状腺内Gs蛋白异常(假性甲旁减Ia型)甲状腺激素合成相关基因异常(NIS基因突变、pendrin基因突变、TPO基因突变、Tg基因突变、碘化酶基因突变、脱碘酶基因突变等)继发性甲减(secondaryhypothyroidism)或中枢性甲减(centralhypothyroidism)垂体性甲减垂体肿瘤淋巴细胞性垂体炎浸润性疾病(血色沉着病、结核、真菌感染等)垂体手术垂体放疗·961·中华内分泌代谢杂志2017年2月第33卷第2期ChinJEndocrinolMetab,February2017,Vol.33,No.2垂体缺血性坏死(Sheehansyndrome)药物:贝沙罗汀(Bexarotene)、多巴胺、肾上腺皮质激素TRH受体基因突变严重全身疾病下丘脑性甲减下丘脑肿瘤、慢性炎症或嗜酸性肉芽肿头部放疗颅脑手术消耗性甲减[因D3代偿性活性增加而致甲状腺素(T4)灭活过多]血管瘤血管内皮瘤病体外循环手术后甲状腺激素不敏感综合征(RTH)全身型(GRTH)选择性外周型(perRTH)症状和体征本病发病隐匿,病程较长,不少患者缺乏特异症状和体征。症状主要表现以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主,病情轻的早期患者可以没有特异症状。典型患者畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘、女性月经紊乱或者月经过多、不孕。典型患者可有表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听力障碍,面色苍白、颜面和(或)眼睑水肿、唇厚舌大、常有齿痕,皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、水肿、手脚掌皮肤可呈姜黄色,毛发稀疏干燥,跟腱反射时间延长,脉率缓慢。少数病例出现胫前黏液性水肿。本病累及心脏可以出现心包积液和心力衰竭