介入神经放射诊断治疗规范

1附录介入神经放射诊断治疗规范（修订稿）中华医学会神经外科分会中国医师协会神经外科分会中国医师协会神经内科分会2005年5月2协作组专家名单（按姓氏拼音排序）：姓名单位职务鲍遇海新疆医科大学附属医院神经外科主任医师陈左权同济大学脑血管病中心副主任医师高国栋第四军医大学唐都医院神经外科主任医师候凯河北医科大学第一附属医院神经外科主任医师贾建平首都医科大学宣武医院神经内科主任医师姜卫剑北京天坛医院放射科主任医师焦德让天津环湖医院神经外科主任医师李宝民解放军总医院神经外科主任医师李慎茂首都医科大学宣武医院介入中心主任医师李铁林广东省中医院脑血管病中心主任医师梁传声中国医科大学附属第一医院脑血管病中心主任医师凌锋首都医科大学宣武医院神经外科主任医师刘建民第二军医大学长海医院神经外科主任医师罗祺吉林大学附属第一医院神经外科主任医师马廉亭广州军区武汉总医院神经外科主任医师缪中荣首都医科大学宣武医院介入中心副主任医师饶明利吉林大学附属第一医院神经内科主任医师宋冬雷复旦大学华山医院神经外科主任医师王大明卫生部北京医院神经外科主任医师吴中学北京天坛医院神经介入科主任医师张鸿祺首都医科大学宣武医院神经外科副主任医师周政第三军医大学新桥医院神经外科主任医师朱刚第三军医大学西南医院神经外科主任医师执笔秘书：缪中荣张鸿祺《介入神经放射诊断治疗操作规范》制定协作组2005年2月10号3目录第一部分设备人员条件及造影第一节介入神经放射设备和人员第二节介入神经放射造影术第二部分出血性脑血管病第三节颅内动脉瘤第四节脑血管畸形第五节硬脑膜动静脉瘘第六节外伤性头颈部动静脉瘘第三部分脊柱脊髓病变第七节脊柱脊髓血管畸形第八节经皮穿刺椎体成形术第四部分缺血性脑血管病第九节急性动脉血栓形成经动脉内溶栓第十节颅内动脉狭窄血管成形术第十一节颈动脉狭窄支架扩张成形术第十二节弓上颅外段血管支架血管成形术第十三节静脉窦血栓形成4第一部分设备人员条件及造影术第一节介入神经放射导管室设备和人员一.数字减影血管造影设备条件必须具备：电视透视设备路径图（road-map）C型臂活动导管床。最好具备：正侧位双向球管三维血管造影重建功能自动高压注射器。二.导管室基本设施，应具备：消毒灭菌条件监测（护）设备氧气、负压吸引器以及其他抢救设施麻醉机及附属装置监测凝血功能仪器急救药品车常备药品：肝素钠注射液鱼精蛋白注射液硝普钠尿激酶罂粟碱钙离子拮抗剂肾上腺素、地塞米松注射液麻醉及抗癫痫药物防护设备：铅衣、铅眼镜、铅帽、铅围脖、铅皮及铅屏风导管材料储藏柜动脉输液加压包（袋）及袋装生理盐水导管塑型器（如蒸汽壶）三．基本人员配备：医生、麻醉师、技术员、护士。四．进入体内的介入器材均为一次性使用。五．脑血管造影手术包。第二节介入神经放射造影术一、全脑血管造影术【适应证】1.颅内外血管性病变。如出血性或闭塞性脑血管病变。2.自发性脑内血肿或蛛网膜下腔出血病因检查。3.头面部富血性肿瘤术前了解血供状况。54.观察颅内占位病变的血供与邻近血管的关系及某些肿瘤的定性。5.头面部及颅内血管性疾病治疗后复查。【禁忌证】1.对碘过敏者（需经过脱敏治疗后进行，或使用不含碘的造影剂）。2.有严重出血倾向及出血性疾病。3.有严重心、肝或肾功能不全者。【术前准备】1.常规术前检查，包括血、尿常规、出凝血时间、肝肾功能、心电图及胸片。2.术前6小时禁饮食、一般局麻特殊情况如急诊治疗可经麻醉师酌情适当缩短。3.碘过敏试验：造影拟使用的造影剂1ml，静脉推注。无心慌、气短、荨麻疹及球结膜充血等过敏体征，注射前后测量血压波动低于10-20mmHg者为阴性。碘过敏试验阳性而必须行造影者，应术前3天进行激素治疗，并尽量使用非离子碘水溶液造影剂。4.双侧腹股沟及会阴区备皮。操作时间长的患者要留置导尿。5.术前30分钟肌肉注射鲁米那钠。6.酌情术前24小时静脉持续给予钙离子拮抗剂。7.器械准备。血管造影手术包，压力袋2个，软包装生理盐水500ml×4袋，Y阀一个，三通接头2个，脑血管造影管1根（5F或4F，血管迂曲者酌情选不同形状的造影管），导管鞘1个5F或6F，30cm短导丝和160cm长导丝个1根。高压注射器及其连接管，100－200ml造影剂。穿刺针（成人选16G或18G，儿童选18G或20G）。【操作方法及程序】1.经股动脉穿刺操作步骤1）常规双侧腹股沟及会阴部消毒铺单，暴露两侧腹股沟部。2）至少连接2套动脉内持续滴注器（其中一个与导管鞘连接，另一备用或接Y－阀导丝）。接高压注射器并抽吸造影剂。所有连接装置要求无气泡。肝素盐水冲洗造影管。3）穿刺点选腹股沟韧带下1.5－2cm股动脉波动最明显处，局部浸润麻醉，进针角度与皮肤30－45度。4）穿刺成功后，在短导丝的辅助下置血管鞘。持续滴注调节，滴数为15－30滴/分钟。5）全身肝素化，控制APTT大于120秒或ACT大于250秒。肝素化的方法可参照以下方法：首剂2/3mg/kg静脉注射，1小时后再给半量，2小时后再加1/4量，以后每隔1小时追加减半量，若减到10mg时，每隔1小时给予10mg6）在透视下依次行全脑血管造影，包括双侧颈内、颈外动脉，双侧椎动脉。必要时可行双侧甲状颈干及肋颈干造影。血管迂曲导管不能到位时，可使用导丝辅助。7)怀疑缺血性病变或老年患者应自下而上分段行各主动脉弓造影和弓上6各级血管造影。8）造影结束后用鱼精蛋白中和（1-1.5mg可对抗1mg肝素钠）。2.术后处理1）压迫并加压包扎穿刺点，卧床24小时，保持穿刺侧下肢伸直2）测穿刺肢体足背动脉搏动，1次/0.5小时。3）适当给予抗菌素及激素。【并发症】并发症原因预防处理穿刺部位血肿患者凝血机制障碍；可能存在患者躁动，过早过多运动下肢等术后肝素中和后10-20分钟拔鞘，三指压迫穿刺部位15-20分钟，松开后观察5分钟，无出血后加压包扎小血肿（直径10cm）一般不予处理；大血肿（直径10cm）24h后局部热敷或理疗；造成局部压迫者可切开。血管痉挛可能与导管导丝对血管内皮细胞的刺激。操作轻柔，避免导丝导管对血管壁的反复刺激；导管位置不能过高，尤其椎动脉造影；术前应用钙离子拮抗剂血管痉挛后可动脉内缓慢推注罂粟碱（15mg加10ml生理盐水）动脉内膜下通道可能穿刺针与皮肤角度过大；导管或导丝进入内膜下；注射造影剂压力过大。在透视下监护导管导丝的方向和位置；遇到阻力时不该强行插入。股动脉处多为顺行夹层，可自愈；弓上血管多为逆行夹层，严重者需放置支架或抗凝治疗；主动脉夹层，需控制性降压及请心胸血管外科处理。血栓形成或栓塞可能是患者高凝状态；斑块脱落术前仔细检查导管导丝是否存在损伤；操作轻柔；正规的肝素化。血栓形成后要保持镇静，全面造影，找出栓子的位置并溶栓，可行溶栓治疗。血管穿孔或血管壁撕裂可能是血管结构异常。操作轻柔；结构复杂的血管，应用路径图；主动脉造影时使用多侧孔导管；造影时导管不能顶住血管。及时中和肝素，止血降压；可闭塞的血管，血管内封堵；不能闭塞的血管，压迫或手术修补。7穿刺部位假性动脉瘤或动静脉瘘患者凝血机制障碍；使用抗凝、溶栓、抗血小板药物；患者烦躁，过早过多运动下肢避免反复穿刺局部；肝素中和后10-20分钟拔鞘；拔鞘后三指压迫穿刺部位15-20分钟，松开后无出血，加压包扎局部压迫、球囊栓塞、支架植入或手术修复。血栓性静脉炎造影剂致内皮细胞损伤；静脉血淤滞；血液高凝严格抗凝抬高患肢，减少疼痛。脑内气栓导管或高压注射器内空气未排净导管系统及连接加压持续滴注装置；仔细检查并排出导管系统内的气泡。有神经功能障碍者，尽早行高压氧治疗；癫痫者，镇静及抗癫痫治疗二、脊髓血管造影术【适应证】1.脊髓血管性病变。2.部分脑蛛网膜下腔出血而脑血管造影阴性者。3.了解脊髓肿瘤与血管的关系。4.脊髓富血性肿瘤的术前栓塞。5.脊髓血管病变的复查。【禁忌证】1．对碘过敏者2．有严重出血倾向或出血性疾病3．有严重心、肝或肾功能不全者4．有严重高血压或动脉粥样硬化者【术前准备】（同脑血管造影）【操作方法及程序】（同脑血管造影）【注意事项】1．造影前必须在透视下贴铅号或其他标记物，明确相应椎体的位置。2．造影必须包括所有的脊髓动脉，包括双侧椎动脉、甲状颈干、肋颈干、各肋间动脉、腰动脉、髂内动脉。3．肋间动脉和腰动脉动脉的常规注射量是1ml/s，共2-5ml。如果有高血流的病变，可适当加量。【并发症】（同脑血管造影）个别病人可致瘫痪及感觉障碍等症状加重，可能与导管刺激引起动脉痉挛及血流被阻断，加重脊髓缺血所致。造影前应用地塞米松及钙离子拮抗剂。选择8导管不能过粗，以4F－5F为宜。第二部分出血性脑血管病第三节颅内动脉瘤【适应证】1破裂动脉瘤：如病人全身情况可耐受麻醉，技术可以达到治疗目的，可以行介入治疗。Hess-Hunt分级I~III级应积极治疗，IV～V级应酌情处理；2未破裂动脉瘤：病人全身情况可耐受麻醉，技术可以达到治疗目的，可以行介入治疗。【禁忌证】1全身情况不能耐受麻醉；2目前介入技术不能达到治疗目的；3病人和／或家属拒绝介入治疗；4其它不适合进行介入治疗的情况。【术前准备】1．血、尿常规、出凝血相、肝肾功能、心电图等常规检查。2．CTSAH的诊断；可排除其他伴发的颅内疾患；强化高分辨率薄层扫描可发现直径5mm的动脉瘤；可发现瘤壁有无钙化或瘤内是否血栓形成；螺旋CT三维重建可以初步筛选动脉瘤。3．MRI/MRA（酌情）可大致显示动脉瘤的位置；可显示瘤内是否血栓形成可清楚显示动脉瘤与周围脑组织的关系。4．脑血管造影1)造影的时机：a.SAH的病人高度怀疑颅内动脉瘤者应该尽早造影；b.Hunt-Hess分级IV-V级的病人应酌情造影。2)造影原则：a.高度怀疑颅内动脉瘤时，应行全脑血管造影，包括双侧颈内动脉和双侧椎动脉，椎动脉要显示双侧小脑后下动脉。必要时加行颈外动脉和脊髓血管造影；b.一侧颈内动脉动脉瘤，考虑治疗时有可能闭塞载瘤动脉时，应该同时做交叉循环实验，即压迫同侧颈内动脉行对侧颈内动脉及椎动脉造影，观察Willis环的代偿能力；c.必要时多个角度投照或三维重建；d.SAH造影阴性者，应该在2周后重新复查。3)造成脑血管造影假阴性的原因：a.载瘤动脉痉挛；b.动脉瘤太小；c.瘤腔内有血栓，造影剂不能进入；9d.造影设备条件差，显示不清；e.没有多角度造影观察；f.读片方面的错误，未能识别动脉瘤。【操作方法及程序】1．动脉瘤囊内栓塞1).栓塞材料5～7F软头导引导管，导丝导引微导管（10、14、18系列），与微导管配套的微导丝（10、14、18系列），可控解脱弹簧圈和解脱系统，液态栓塞材料及其栓塞系统。2).栓塞要点：a.尽可能采用全麻；b.全身肝素化（SAH后4小时之内除外）；c.根据造影结果选择1-2个最佳工作角度，使瘤颈和瘤体均显示最清楚；d.根据动脉瘤的位置及形态进行微导管塑形；e.微导管的操作要缓慢平滑地行进，不能跳跃式前进；f.微导管头端不能顶在动脉瘤壁上；g.弹簧圈的选择要根据动脉瘤测量结果，第一个弹簧圈的直径应该大于瘤颈，等于或稍大于瘤体最小径，尽可能长一些，使其在瘤内紧贴瘤壁盘成篮状；h.对于新近出血的小动脉瘤应该尽可能选择柔软的弹簧圈；i.弹簧圈的位置合适后要进行造影证实，确信无正常血管闭塞后再解脱；j.弹簧圈的填塞要尽可能致密。2．球囊再塑形保护技术:1).栓塞材料除上述材料外，需准备相应尺寸的保护球囊。2).栓塞要点：a.适用于宽颈动脉瘤。b.液态栓塞剂栓塞时必须使用。c.尽可能缩短球囊闭塞载瘤动脉的时间，一般每次不超过5分钟。d.弹簧圈栓塞需尽量致密。3．支架辅助技术：1).栓塞材料除上述材料外，需准备相应尺寸的自膨式支架或球囊扩张支架。必要时使用保护球囊。2).栓塞要点：a.适用于宽颈动脉瘤、梭形动脉瘤、夹层动脉瘤及动脉瘤附近载瘤动脉严重狭窄的病例。b.术前术后应充分给与抗血小板聚集的药物。c.避免弹簧圈与支架缠绕。d.应避免支架的移位和塌陷。4.载瘤动脉闭塞技术1).适应证及条件：a.颈内动脉及后循环梭性、宽颈、巨大动脉瘤，无法或不适合行瘤内栓塞者；b.假性或夹层动脉瘤；10c.侧支循环代