危重患者气道管理技术

河南大学第一附属医院ICU危重患者气道管理技术重症医学科河南大学第一附属医院河南大学第一附属医院ICU气道管理的目的基本目的：保证气道开放，维持气体交换次要目的：维持心血管系统的稳定和防治误吸等紧急人工气道口咽通气道面罩喉罩通气道气管插管术（经口、经鼻）纤维支气管镜引导气管插管术逆行引导气管插管术经皮扩张环甲膜切开术经皮扩张气管切开术河南大学第一附属医院ICU口咽通气道河南大学第一附属医院ICU面罩河南大学第一附属医院ICU喉罩是一种介于气管插管和面罩之间，用于建立呼吸通道的装置。采用盲插方法经患者咽道插入喉部建立呼吸通道，一般操作者经过短期培训就能使用，甚至即使插入不正确，仍能发挥有效的作用，因此在急救的场合非常适用。由于不与敏感部位相接触，也无需喉镜，患者受刺激的程度大为减轻，且所建立的呼吸通道尺寸显著大于由气管插管所建立的呼吸通道。同时，由于插入时对患者头、颈等部位的操纵动作较小，对患者的潜在伤害也较小。由于上述的优势，喉罩通气装置在临床上应用越来越广泛。河南大学第一附属医院ICU喉罩河南大学第一附属医院ICU喉罩的使用河南大学第一附属医院ICU气管插管术：经口或经鼻河南大学第一附属医院ICU气管插管适应症保护气道解除梗阻提供机械通气及氧疗呼吸衰竭休克减少呼吸做功便于吸引/肺清洁颅内高压高通气……插管困难程度评估：病史：关节炎与颈部椎间盘疾病、肿瘤创伤、病理性肥胖、先天性畸形等体格检查：张口度、颏甲距、头颈活动度、下颌骨前突、Mallampati检查双腔气管插管肺隔离通气术河南大学第一附属医院ICU经皮扩张环甲膜切开术是抢救生命的操作，无论在入院前、急诊室、ICU或手术室均可能涉及。在所有气道指导规则中，它是“无法通气，无法插管”的最后选择之一。河南大学第一附属医院ICU经皮扩张气管切开术(PDT)一种新型气管切开技术在重症监护治疗病房中已经部分或大部分取代传统气管切开术（OT）河南大学第一附属医院ICUＰＤＴ方法FantoniCiagliaPortex河南大学第一附属医院ICUPDTVsOT观点１国外多项荟萃分析显示：在前瞻性随机研究中发现PDT和OT间并发症发生率差异无显著性（35%比41%）。但是PDT可在极短时间内开放气道、抢救生命，这是OT所无法比拟的。河南大学第一附属医院ICUPDTVsOT观点２有症状的气管狭窄行PDT多于OT原因可能有以下两点：①女性气管内径小于男性，所以女性发生气管狭窄的比例高于男性，且症状更为显著。②在进行PDT穿刺扩张过程中，向气管内扩张置管，致使气管软骨环、气管黏膜及组织向气管内翻隆起，因此不可避免地会造成狭窄。河南大学第一附属医院ICUPDTVsOT观点３明显优于传统的开放性气管切开术（OT）：可在床边进行，亦可应用于院前急救。操作简单，甚至可单人操作，操作时间短，成功率高。创伤小，感染、出血等并发症少，手术切口美观。皮下气肿、痰液外溢发生率低河南大学第一附属医院ICUPDTVsOT我们的观点１只有正确评价PDT，严格掌握其适应证、禁忌证和中转手术指征，才能更为恰当地使用PDT，建议在行PDT时，也要具备实施OT的条件和能力，在纤维支气管镜监视下完成PDT是非常必要的。河南大学第一附属医院ICUPDTVsOT我们的观点２皮肤麻醉前应小针试穿，避免损伤颈前血管及重要组织。皮肤及皮下组织切口不宜追求过小。术前充分评估，正确筛选ＰＤＴ适应症患者。经过改良的PDT手术器械且有廉价、可重复消毒使用、加装定位器后可明显增加安全性、操作更为便捷简单、取材方便等优点。河南大学第一附属医院ICUＰＤＴ禁忌症：有颈部解剖异常，如颈前区肿瘤、颈前软组织较厚、气管偏斜、严重肥伴颈短及颈部严重皮下气肿等情况下，气管位置不能确定。既往有气管切开史。手术野局部皮肤感染。儿童由于气管细软，PDT易损伤气管及周围组织。无条件或无能力实施经口气管插管、纤维支气管镜监视、环甲膜切开及床边OT。河南大学第一附属医院ICU国外已有商品化的包装经皮扩张气管切开术(PDT)河南大学第一附属医院ICU我们改良过的器械——定位器（自制）经皮扩张气管切开术(PDT)河南大学第一附属医院ICU我们改良过的器械——管芯（自制）经皮扩张气管切开术(PDT)河南大学第一附属医院ICU第一步：病人面朝上平卧，颈肩部下方垫物使头后仰成过伸经皮扩张气管切开术(PDT)河南大学第一附属医院ICU第二步：确认解剖标志和穿刺点，吸痰（如果必要的话），当气管内有气管插管时，要调整气囊位置到声带上方，以避免损伤气管插管。可以在局部行局麻。建议选用2-3软骨环之间为穿刺点。经皮扩张气管切开术(PDT)河南大学第一附属医院ICU第三步：在选择的穿刺点切一个1.5-2.0厘米的横切口。经皮扩张气管切开术(PDT)河南大学第一附属医院ICU第四步：空针抽半管生理盐水，接穿刺针穿入气道，回抽有气泡。经皮扩张气管切开术(PDT)河南大学第一附属医院ICU第五步：送入导丝。经皮扩张气管切开术(PDT)河南大学第一附属医院ICU第六步：沿导丝送入扩张器扩开组织和气管壁。经皮扩张气管切开术(PDT)河南大学第一附属医院ICU特别注意：在扩张前应该上下拉动导丝，使导丝顺直，避免导丝曲折，扩张到不应该扩张的组织。经皮扩张气管切开术(PDT)河南大学第一附属医院ICU第七步：将内侧开槽的专利扩张钳夹在导丝上，沿导丝将扩张钳滑入气管前壁，张开钳子使气管前壁前方的软组织扩张，在扩张钳打开的状态下移去扩张钳。经皮扩张气管切开术(PDT)河南大学第一附属医院ICU第八步：按上一步的方法重新放入扩张钳，并穿透气管前壁。将扩张钳手柄向病人头部推移，保持扩张钳纵轴与病人身体纵轴平行，使扩张钳尖端进一步进入气管内。打开扩张钳扩张气管。在扩张钳打开的情况下移去扩张钳。经皮扩张气管切开术(PDT)河南大学第一附属医院ICU第九步：沿导丝放入带内芯的气切套管，拔出内芯和导丝。经皮扩张气管切开术(PDT)河南大学第一附属医院ICU困难气管处理定义临床上一般面罩通气困难和直接喉镜下气管插管困难统称为困难气道。困难气道程度越高，发生脑损害或死亡的危险性越大河南大学第一附属医院ICUASA困难气道的定义受过常规训练的麻醉科医师，在进行面罩通气和/或气管插管操作时遇到的、使其感到困难的情况。包括困难面罩通气、困难喉镜显露、困难气管插管和气管插管失败。CaplanRA,etal.Practiceguidelinesformanagementofthedifficultairway:AnupdatedreportbytheAASTaskForceonManagementoftheDifficultAirway.Anesthesiology2003;98:1269–1277.河南大学第一附属医院ICU面罩通气困难面罩不能密闭、大量气体漏出、通气阻力过大、胸廓起伏不明显、呼吸音弱或无、严重气道梗阻征象、紫绀、胃肠胀气、SpO2降低、呼出CO2低以及低氧血症造成的血液动力学变化（如高血压、心律失常）等。河南大学第一附属医院ICU困难气管插管受过常规训练的麻醉科医师，采用直接喉镜进行气管插管操作，试插3次以上方获成功；或用直接喉镜操作进行气管插管时，操作时间超过10min方获成功。CaplanRA,etal.Practiceguidelinesformanagementofthedifficultairway:AnupdatedreportbytheAASTaskForceonManagementoftheDifficultAirway.Anesthesiology2003;98:1269–1277.河南大学第一附属医院ICU困难气道的分级CaplanRA.PracticeGuidelinesforManagementoftheDifficultAirway.AreportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonmanagementofthedifficultairway.Anesthesiology1993;78：597.河南大学第一附属医院ICU困难气道的发生率困难气管插管的发生率根据其严重程度而有所不同。一般患者中气管插管失败的比例大约为1:2303，而在产科患者明显增高，可达1:300。在每10000例患者中，面罩通气和气管插管均失败者大约有0.01～2.0例，此种联合失败常常导致脑损伤或死亡。JanssensMetal.Managementofdifficultintubation.EurJAnaesthesiol2001；18:3-12.河南大学第一附属医院ICU气道管理的重要性在与麻醉有关的死亡病例中，因严重困难气道处理失败者大约占30%。气道困难的程度越高，脑损害或死亡的危险性越大。美国麻醉医师学会调查：93%的麻醉事故是由不良呼吸系统事件所引发。CaplanRA,PosnerKL,WardRJ,CheneyFW.Adverserespiratoryeventsinanesthesia:aclosedclaimsanalysis.Anesthesiology1990;72:828-833.BenumofJL,SchellerMS.Anesthesiology1989;71:769-778.河南大学第一附属医院ICU困难喉镜显露≠困难气管插管在1000例唇腭裂小儿的研究中，困难喉镜显露的总发生率为4.77%，而困难气管插管的发生率分别为1.93%。在临床工作中，有经验的麻醉科医师通过熟练的气管插管技巧和一些常用的辅助措施，可使在大部分的Ⅲ级喉镜显露患者顺利完成气管插管操作。XueFS,etal.Theclinicalobservationofdifficultlaryngoscopyanddifficultintubationininfantswithcleftlipandpalate.PediatrAnesth2006;16(3):283-9.河南大学第一附属医院ICU几个重要的概念困难气管插管≠面罩通气困难和失败在整个困难气道处理过程中，必须尽一切可能保证患者的肺通气满意和氧供充分。肺通气不满意和缺氧是导致严重并发症和患者死亡的惟一原因。CaplanRA.PracticeGuidelinesforManagementoftheDifficultAirway.AreportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonmanagementofthedifficultairway.Anesthesiology1993;78：597.河南大学第一附属医院ICU几个重要的概念必须气管插管吗？气管插管是气道管理最有效、最确切的标准技术，但不是惟一技术。及时更换其他技术或麻醉方法是保证患者安全的重要措施。气管插管失败并不代表麻醉失败！！河南大学第一附属医院ICU几个重要的概念面罩通气困难≠肺通气失败在面罩通气困难甚至失败的情况下，现有的喉上通气装置和经喉喷射通气设备可以使患者获得满意的氧合和通气，并避免严重并发症的发生。正确、及时和有效使用是关键。CaplanRA,etal.Practiceguidelinesformanagementofthedifficultairway:AnupdatedreportbytheAASTaskForceonManagementoftheDifficultAirway.Anesthesiology2003;98:1269–1277.河南大学第一附属医院ICU几个重要的概念困难气道患者气管插管的策略1ASA建议河南大学第一附属医院ICU评估气道管理中四种困难发生的可能性：A面罩通气困难B气管插管困难C患者合作困难D气管造口困难困难气道患者气管插管的策略2ASA建议河南大学第一附属医院ICU在整个困难气道处理过程中，必须尽一切可能保证患者肺通