妇科疾病超声诊断讲课刘秀梅湘雅

妇科疾病超声诊断中南大学湘雅二医院刘秀梅一、女性内生殖器解剖概述（一）组成：指生殖器的内脏部分。包括：阴道、子宫、输卵管、卵巢——后二者称子宫附件。1、阴道：阴道穹隆2、子宫：（1）分三部分：子宫底子宫体子宫颈子宫体与子宫颈之间为子宫峡部。长约1cm.3、输卵管：为一对细长、弯曲管道，长约8－14cm。分为四部分：间质部：狭窄而短长约1cm。峡部：管腔略大长约5－8cm。壶腹部：管腔较宽大长约5－8cm。漏斗部或伞部：开口于腹腔长短不一多为1－1.5cm。4、卵巢二、仪器及探查方法（一）仪器：常用的是凸弧型式线阵探头型实时灰阶超声仪。近十多年来，多普勒血显像仪（CDFI）不仅在二维图象质量上有了显著提高，而且同时检测血流、提高血流动力学信息。三维图象重建及高分辨力的阴道探头、宫腔内超声是对经腹壁超声检查的重要补充。（二）探查途径及方法：1、经腹壁探查：探头频率多为3.5----5.5MHz。2、经阴道超声：（1）探头频率有5MHz、6.5MHz，7.5MHz等，也可变频5---9MHz、5---7.5MHz、扫查角度有60°、90°、120°、150°等（2）优点：①：图像清晰分辨率高。②：不必充盈膀胱及不受肥胖限制。③：子宫动脉及卵巢动脉血流显示率高。（3）局限性：①视野有限、解剖方位不清、远处较大肿块不能显示全貌、需经腹超声检查补充。②对高位卵巢、绝经后阴道萎缩、盆腔内炎症粘连、结构变形识别困难。③定位较难、尤其是活动度大的子宫及肿块，必须经腹超声配合。④未婚妇女、月经期不宜做。3、宫腔内超声检查：主要观察子宫内膜及肌层回声、厚度、宫腔内及周围回声情况、宫腔内病变。4、经直肠超声5、经会阴超声（三）正常女性生殖器声像图及正常值：1、子宫：不同发育阶段的子宫正常测值不同⑴纵径⑵横径⑶厚径⑷内膜厚度随月经周期变化：分泌期可7－12mm，正常15mm，绝经期内膜厚度5mm。表1纵径(cm)前后径(cm)横径(cm)宫体:宫颈青春前期2--3.30.5--1.00.5--1.01:2（幼稚型）青春期1:1成年人5--73--442:1（未产型）成年人各径线未产型增加1.2cm2:1（经产型）绝经期3.5--6.51.2--1.81.2--1.81:12.输卵管、卵巢：输卵管一般难显示，其内径小于5mm卵巢大小：①成年妇女4x3x1cm园形，回声略高于子宫，可见细小暗区，体积6cm3②2岁以前小于1cm3,12岁以前为2cm3，8岁半以后到青春期前卵巢发育呈“多囊状”，至少可含有6个卵泡，卵泡直径大于或等于4mm.③绝经后卵巢体积2.5cm33.卵泡发育的监测与意义：（1）成熟卵泡的特点：①卵泡最大直径超过20mm，其范围多为17—24mm，17mm为不成熟卵泡，不能排卵。②外形饱满、园形、椭园形，壁纤薄，有时可见卵丘。③卵巢位置移向卵巢表面，一侧无卵巢组织覆盖，向外突出。（2）已排卵的指征：①卵泡外形消失或缩小，可同时伴内壁塌陷。②缩小的卵泡腔有细弱光点及厚壁无回声区扩大，有较多的高回声，提示有早期黄体形成。③50%以上有陶氏腔少量液暗区。（3）监测卵泡时间，应在月经10--11天开始，若直径14mm，提示发育不佳，取三个径线相加除以3得平均值。（4）卵泡增长速度：一般为1--3mm/d，接近排卵时可为3--4mm/d，排卵前5小时可增长达7mm。（四）CDFI显示子宫、卵巢血流的意义：１、子宫和卵巢血供状态随年龄、生殖状况（绝经前、绝经期或绝经后）和月经周期而变化。⑴子宫血流灌注与雌激素与孕激素有关。a绝经前：子宫动脉数量丰富。b绝经期：子宫动脉数量减少。c绝经后：子宫动脉数量明显减少。⑵子宫动脉的频谱形态在非妊娠期显示收缩期尖锐峰，舒张期速度减慢，并形成舒张早期“切迹”，在各种血流参数中，RI与PI测值有较大的临床意义，并随月经周期发生改变。①分泌晚期和月经期RI与PI值（RI=0.88±0.1PI=1.8±0.4）②增殖期为中间值，分泌早、中期RI、PI值减低。③妊娠期子宫动脉RI、PI值减低。由于血流低阻力使子宫肌层和粘膜层有丰富的血流灌注。④卵巢动脉经腹难测，多经阴道超声测到，与卵巢功能状态有关。2、CDFI在妇科肿瘤的表现，以观察血管分布、走行、管腔形态和丰富程度判断。①恶性肿瘤血管网丰富，走行紊乱，管腔形态不规则、血流频谱测量多呈高速低阻、即RI0.4PI1.0②而良性肿瘤则周边及内部血管减少、管腔规则、RI0.4PI1.0妇科疾病的超声诊断：一、子宫肌瘤：1、病理：①组成②形态③血液供应2、肌瘤分布：肌壁间肌瘤：60%粘膜下肌瘤：21%浆膜下肌瘤：15%，若较大时，形成蒂，蒂扭转后若蒂破裂，瘤体寄生在腹膜上叫寄生瘤。阔韧带肌瘤：宫颈肌瘤：4-8%3、肌瘤变性：肿瘤超过4cm以上中央易发生变性。良性变：①萎缩②玻璃样变③囊性变④脂肪变性⑤钙化⑥红色样变⑦坏死、感染。恶性变：肉瘤样变4、临床表现：⑴无任何症状。⑵月经改变。⑶压迫症状。⑷疼痛多见于红色变性、肌瘤并感染、肉瘤样变。⑸不孕。5、子宫肌瘤的超声图（1）子宫增大、轮廓形态异常：①浆膜下肌瘤②肌间肌瘤③粘膜下肌瘤④宫颈肌瘤⑤阔韧带肌瘤（2）回声：子宫内回声很复杂，根据肌瘤内结缔组织纤维多少及有无变性而定。①漩涡状高回声结节②低回声③栅栏状衰减或周边声形④混和性回声多见于中央有变性（3）肌瘤的特殊声像：①玻璃样变或囊样变：注意与葡萄胎和卵巢囊肿鉴别。②脂肪变性③钙化④红色样变⑤肉瘤样变6、鉴别诊断：①子宫腺肌瘤②子宫肥大症③卵巢肿瘤④盆腔炎性包块表2炎性包块肌瘤（浆膜下）位置：多双侧或盆腔后部多单侧性质：实质不均或混和性多均匀低回声外形、包膜：外形不规则、无包膜规则、有包膜子宫图像：正常多不正常二、子宫内膜异位症：1、定义：2、病理：⑴内在性①弥漫型②病灶型⑵外在性①卵巢②直肠子宫凹③肠道④膀胱壁⑤腹壁伤口处3、临床症状：①痛经②月经量多③不孕症④子宫增大⑤附件区可扪及囊性包块、触痛4、声像图：（1）子宫肌腺病：①子宫增大、失去正常形态、子宫粗短饱满、宫底园顿。②宫壁回声光点增粗、增强，间有小暗区，与正常肌层无分界。③宫腔线前移。多侵犯子宫后壁。④月经前后仔细观察、图像有变化，月经前：子宫小些光点细小、暗区变小。月经后，光点增粗、暗区稍大。（2）卵巢内膜血肿（巧克力囊肿）子宫后方圆形或不规则性无回声包块、壁厚毛糙、透声差。（3）腹壁伤口疤痕异位病灶：特点：随月经周期而周期性肿大、疼痛。5、鉴别诊断子宫肌瘤子宫腺肌瘤子宫大小可很大一般不大于三月表面凹凸不平可有、但不明显回声一个或多个结节边界清肌层光点粗增厚有液暗区边界清晰不清无分界包膜假包膜无液暗区变性才有有大小不一月经前增大（充血引起）变小月经后变小变大妊娠期变大（充血引起）变小三、子宫内膜疾病：（一）子宫内膜增殖症：1、病理2、病变特点①囊腺型（单纯型）-----常见，良性病变②腺瘤样增生：常发生于绝经期妇女，③非典型增生：是内膜Ca的癌前病变。3、声像特点：内膜均匀性增厚，可达10---20mm（包括前后壁内膜），与肌层分界清内膜内可见细小的无声区，提示囊腺型内膜增生。（二）子宫内膜增生过长：内膜可厚达20-40mm,呈梭形，双侧卵巢可见多个小卵泡，呈多囊样。（三）子宫内膜Ca：1、病理特点：①发生在子宫体内膜层，以腺癌为主，病变开始发生于宫体上段，子宫两角多见。②80%发生在50岁以上绝经期前后妇女，40岁以前少见③病理肉眼观可分三型：a弥漫型b局限型c息肉型2、声像图：(1)早期无特殊声像，与子宫内膜增生、息肉、增长期内膜声像难以区别。⑵中、晚期声像特点：①子宫增大，轮廓欠清②子宫内膜呈不规则增厚达6mm以上可蔓延至宫颈管，边缘毛糙，并可见团块状或息肉样，肿块大时可伸入到宫颈管，如有坏死、出血，宫腔内可见不规则回声区，并可侵犯肌层，无包膜，无声衰减。③Tvs对内膜Ca诊断有很大帮助，绝经期妇女内膜厚度4-6mm，内膜Ca可能性少。下列情况提示内膜Ca：①:内膜厚度10mm，并内膜非均质增厚，呈不规则息肉样.②:宫腔内组织坏死出现无回声区，并不规则或稍高回声夹杂.③:内膜与肌层分界不清④彩色多普勒显示内膜Ca为舒张期血流丰富，呈低阻特征，肿瘤区血流阻力指数（RI0.45）CDFI对增厚内膜的血流评价，对区别内膜良恶性病变有帮助。（四）鉴别诊断子宫体ca子宫内膜增殖症胎盘组织残留临床：绝经前后不规则阴道功能性子宫出血、有停经、流产、出血及阴道异常排液、子宫增大、出血分娩史臭、子宫大可伴腹水子宫声像：子宫增大、不规则正常或稍大子宫增大、外型规则内膜回声：内膜形态不规则，明显内膜规则、明显增厚内膜欠清，增厚不明显、增厚，回声不均，紊乱，回声相对均匀、边缘宫腔内可见散在强回声点状团状和散在积液，稍毛糙，无积液暗区及液性暗区，与肌层分可侵润肌层，回声不均，界不清内膜与肌层分界不清表5子宫内膜增殖症急性子宫内膜炎粘膜下肌瘤不全流产临床特征月经紊乱、功能性发热、入腹痛、血不规则阴道出有停经史、早子宫出血、月经后性臭味分泌物血、月经延长孕反应及HLG(+)增厚不规则阴道流血声像特点①子宫正常或均匀①子宫增大，但小于①子宫增大、经①内膜线消失增大孕2月大小前经后明显、内边缘不清②内膜厚可达20mm②内膜增厚边缘不膜线中断或断续②宫腔内可见边缘完整、内部回光滑、内部回声增不规整团状高回声分声场、可以细小无强、外形不规则可②肌层呈球状布不均匀或可回声见散在液暗区及点回声流均匀、有见散在液暗区③子宫肌层回声均匀状强回声宫腔分离及局部隐约可见胚囊③肌层增厚，炎性浸隆起、有时宫颈结构润呈低回声及阴道内可见实性高回声团块③肌层回声均匀无变化随月经周可随月经周期变化无变化无变化变化不明显、期变化诊刮后宫腔异常回声消失卵巢肿瘤临床特点：①可发生于任何年龄②组织学形态复杂③至今无早期诊断方法、晚期疗效差、死亡率高。一、分类：（一）按卵巢组织发生学制定的国际统一分类法分为九大类：（1）体腔上皮来源肿瘤（2）性索间质肿瘤（3）脂质（类脂质）细胞瘤（4）生殖细胞肿瘤（5）性腺母细胞瘤（6）非卵巢特异性软组织肿瘤（7）未分类肿瘤（8）转移性肿瘤（9）瘤样病变（二）根据病变在声像图的改变可分为：囊性、混合性、实质性肿块二、卵巢囊肿的临床表现：1、下腹不适感2、盆腔肿物3、月经紊乱4、腹痛5、压迫症状6、恶病质三、常见各种卵巢肿瘤的超声诊断（赘生性肿瘤）1、浆液性囊腺瘤及囊腺Ca浆液性囊腺瘤，为最常见肿瘤，约占卵巢所有肿瘤的20-30%，多为良性，但具有较高的恶变倾向，约45-50%变为恶性，常为双侧。表5浆液性囊腺瘤浆液性囊性Ca单纯性乳头状形态轮廓规则、园形多、清晰、同左不规则、轮廓不清、壁不完整大小中等大小（5-10mm）同左中等内部回声单房多见，囊内液体透单房、有少量膈常为实性、壁较声可或略有光点、壁光可见乳头状物突厚、回声杂乱、滑、纤薄向囊腔、形态规囊内壁或膈上突则、轮廓清出较大实性块物腹水（一）（一）（十）后壁衰减无无有2、粘液性囊腺瘤及囊腺Ca多见，约占卵巢肿瘤15-25%，生长缓慢，恶变率5%，多为单侧。特点：①以膈为主，少到多，多房状②内容物浓稠，胶冻或藕粉样粘液③囊内襞光滑④良性瘤很大，但内部结构却简单，恶性瘤内部结构复杂⑤囊内膈相交处出现实质性结节，囊壁与膈厚薄不均，腺上皮突出形成析多微小囊腔，切面表现海绵状或蜂窝状，有乳头增生。多属恶性。表6粘液性囊腺瘤粘液性囊腺Ca单纯性多膈性形态大小小或中等，园形壁同左不规则、轮廓不清光滑较厚，均匀壁不完整、囊厚薄不匀，出现多个实大小不一，多在5-10cm左右，大者占驻盆腹腔量质性结节内部回声单房或少量膈、膈多膈多房但回声复杂，膈厚纤细、光滑、液暗膈纤薄光滑、不均增厚，可见区内有细小光点、液体回声可有多个光团光点漂浮密集光点或浮增厚囊壁可向清亮液体围浸润后壁衰减无无有腹水（一）（一）（十）3、良性囊性畸胎瘤：又称皮样囊肿是卵巢良性肿瘤常见的一种，发生率约占16.4%，少女多见，一般无特殊症状，多为单侧。（1）超声表现：①肿瘤直径一般在5-