妇科超声造影指南

妇科超声造影临床应用指南郑荣琴1，王莎莎2，文艳玲3，张晶4，张新玲1，张丹5，周晓东6，戴晴71中山大学附属第三医院;2广州军区总医院;3中山大学附属第六医院;4解放军总医院;5首都医科大学附属北京复兴医院;6第四军医大学西京医院;7中国医学科学院北京协和医院A：经周围静脉超声造影一、适应证1.附件区肿块（1）普通超声无法判断附件区囊实性肿块内部类实性成分血流情况时，可借助超声造影明确有无血流灌注，鉴别其是否为有活性组织。（2）在普通超声的基础上，需进一步了解附件区囊实性肿块的良恶性，以及附件区实性肿块的组织来源。2.子宫肌瘤非手术治疗如：动脉栓塞、消融治疗后，评估技术是否成功，判断局部治疗效果。二、检查前准备1.经腹部CEUS时需适度充盈膀胱。2.经阴道CEUS无需特殊准备。三、检查方法根据检查需要选择经腹部或经阴道探头，经腹部探头频率：2.5～4.0MHz，经阴道探头频率：5.0～9.0MHz。1.造影前普通超声检查采用经腹部及阴道或直肠联合方式检查，了解子宫及附件区一般情况。2.CEUS检查（1）造影剂及造影条件设置造影剂使用及造影条件设置参见总则。经腹部检查造影剂剂量：1.5-2.4ml；经阴道检查建议2.4-4.8ml。条件设置要求图像达到最优化，能够获得充分的组织抑制并保持足够的深度穿透力，增益调节以二维灰阶背景回声刚刚消失、膀胱后壁界面隐约可见为准。（2）造影检查步骤1)探头切面固定于目标区域，先切换到造影成像模式，调节CEUS成像条件。2)注射超声造影剂并开始计时，当造影剂微泡到达目标时，缓慢扇形扫查整个病灶，观察造影剂灌注情况。3)连续存贮CEUS120s内的图像，如有必要也可连续存贮3min之内的图像。3.检查注意事项（1）扫查方式选择根据目标病灶大小及位置选择扫查方式，推荐尽量采取经腹部超声扫查。如果肿块位于子宫后方且位置较深，肿块后缘距离体表超过10cm，或需观察囊性肿块后壁小乳头或结节结构时，可采取经阴道超声扫查方式。（2）目标区域的选择对于附件区实性或多房囊性肿块，应选择彩超显示血流最丰富的区域为目标；对于附件区囊实性肿块，则选择病灶的实性部分为目标。除病灶外，建议显示部分子宫肌层或卵巢组织作为参照。如不能同时显示病灶及参照目标，建议采取2次注射。2次注射时建议先观察病灶造影剂灌注时间、消退时间及灌注模式，而后观察子宫或卵巢组织造影剂灌注时间、消退时间及灌注模式。（3）注射造影剂时针头直径应不小于20G，以免注射时因机械冲击产生微泡破裂，影响造影效果。（4）对于需采取2次注射的患者，间隔时间至少10min以保证循环中的微泡已清除。四、观察内容对于盆腔肿块CEUS评价方法及指标尚无统一的标准，参阅文献报道及多中心研究结果，本指南建议采用定性观察方法进行分析。1.造影时相的划分：将造影时相划分为增强早期及增强晚期。增强早期指子宫动脉开始灌注至子宫肌层灌注，回声逐渐增强达峰值的过程；增强晚期指自子宫肌层回声开始减低至减低到造影前水平的过程。2.观察指标：观察及记录病灶增强时间、增强水平及增强形态。病灶增强时间以子宫肌层为参照，分为早增强、同步增强及迟增强；增强形态可分为均匀及不均匀增强；增强水平以子宫肌层为参照，分为高、等、低及无增强。五、临床应用（来自多中心研究结果及文献复习）1.附件区肿块（1）对于造影时内部无血流灌注的附件区肿块，绝大部分为良性病变。（2）对于附件区的囊实性肿块，有回声的类实性成份如有造影剂灌注增强，则提示是有活性的组织；反之则提示该部分为无活性组织。如子宫内膜异位囊肿及畸胎瘤中的类实性成份常无增强；而囊腺瘤内的类实性成份常有增强。（3）附件区恶性病灶常表现为增强时间早且消退较快；增强水平稍高或等增强；增强形态不均匀。良性病灶常表现为增强时间晚于子宫肌层，呈等或低增强，增强形态较均匀。（4）某些病灶造影表现具有一定的特点，可为其鉴别诊断提供信息。1)卵巢转移瘤造影表现具有多样性。但来源于胃肠道的转移瘤常有如下表现：注入造影剂后肿瘤内部较大的供血动脉首先增强，而后向周边部分支，肿瘤灌注血管呈“树枝状”。2)典型的子宫肌瘤可表现为周边环状增强而后内部均匀性增强，与子宫肌层增强水平一致或稍高；消退时则顺序相反，内部造影剂消退较快而外部消退较慢，有包膜感。该表现可为子宫肌瘤与卵巢来源乏血供实性肿块的鉴别提供参考。3)卵巢性索间质来源的实性肿瘤造影时主要表现为增强时间晚于子宫肌层，瘤体呈整体等增强或低增强，与浆膜下肌瘤增强模式不同，有助于两者的来源鉴别。4)附件区脓肿造影时常表现为较典型的不均匀多房环状增强，环内呈无增强。2.子宫肌瘤消融或动脉栓塞术后，若热消融和栓塞有效则应显示病灶区无造影剂灌注。若治疗有效，则治疗后复查时病灶区始终无造影剂灌注，病灶逐渐缩小。六、局限性1.附件区肿块：虽然文献报道及多中心研究结果显示，附件区良、恶性肿块的某些CEUS表现有所不同，但目前尚无充分证据表明，CEUS能明显提高普通超声鉴别诊断的准确性。故对于附件区肿块的良恶性鉴别，不推荐首选CEUS，普通超声仍是首选的检查方法。2.子宫肌瘤非手术治疗疗效判断：CEUS是二维成像，且视野较局限，不能像CECT/CEMR那样显示病灶全貌，可能影响肿瘤治疗疗效判断的准确性。七、报告内容及要求1.普通超声描述：病灶位置、大小、形态、边界、内部回声、血流情况及其频谱形态和测量值。2.造影部分：（1）造影所采用的扫查途径：经腹部还是经阴道超声。（2）造影剂的注射方式（団注或滴注）、次数及使用剂量。（3）目标病灶的造影表现：主要包括病灶有无增强、增强时间、水平、形态及时间推移的变化情况。（4）CEUS诊断提示。B：经子宫输卵管超声造影（hysterosalpingo-contrastsonographyHyCoSy）一、适应证1.不孕症，男方精液正常，女方疑有输卵管阻塞。2.输卵管绝育术、再通术或成形术后或其他非手术治疗后的效果评估。3.对于轻度粘连有疏通作用。二、检查前准备1.应在月经干净后3-7内，检查前3天禁性生活。2.检查阴道洁净度，若有急性阴道炎，建议治疗后再行此项检查。3.检查前半小时肌注阿托品0.5mg以防输卵管痉挛引起假性梗阻。4.患者需排空膀胱。5.签署知情同意书。三、检查方法因经腹部CEUS需充盈膀胱，且易受肠道气体干扰，显像效果较差，故多采用经阴道方式。经阴道CEUS有二维成像及三维成像两种，可根据临床需要及仪器配置选择二维或是三维造影。1.经阴道普通超声检查：患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，窥阴器暴露宫颈外口，将专用的输卵管造影导管或12号Foley导尿管经宫颈口送入至宫腔内，外腔管内注射生理盐水1.5-3ml将导管固定于宫颈内口上方。置入阴道探头，外罩消毒避孕套，普通超声常规扫查子宫、附件区及子宫直肠窝情况。若子宫直肠窝有积液，应记录积液量。探头声束朝向宫角方向，根据双侧卵巢位置，调整超声扫查角度。2.超声造影检查：（1）仪器设备：配备有低机械指数CEUS特异性成像软件（CSI）的超声成像仪，若进行三维CEUS，则还需配备具有CSI技术的腔内三维容积超声探头。经阴道探头频率：6.0～8.0MHz。（2）造影剂1)种类：目前可用于输卵管CEUS的造影剂种类较多。文献报道的阴性造影剂有生理盐水；阳性造影剂有Ecovist及Levovist、全氟显、手震微泡、双氧水、超声晶氧及维生素B6注射液与5%碳酸氢钠注射液的混合液等。但上述造影剂因存在造影维持时间短、输卵管显像与周围组织对比差异小、造影剂自身有较大副作用或来源不足等缺点，故均未能在临床广泛应用。目前推荐使用阳性造影剂声诺维（SonoVue）。2)配制：首先将造影剂声诺维（SonoVue）参照使用说明书配成5ml混悬液，而后抽取1ml与20ml生理盐水混合摇匀。3)使用剂量：根据输卵管通畅情况使用3-20ml不等。（3）造影检查步骤1)经阴道2D-HyCoSy：切换到低机械指数的造影特异性成像模式，调整图像增益以获取较佳的图像质量及足够的背景组织抑制。将已稀释的造影剂经造影导管注入宫腔内，持续均匀推注造影剂以保证管腔内始终有造影剂流动，观察双侧输卵管显影情况。可先观察一侧输卵管然后观察对侧。推注造影剂过程中注意推注阻力大小、有无液体返流及患者下腹是否疼痛等。2)经阴道3D-HyCoSy：需使用腔内三维容积探头。显示子宫横切面，声束朝向宫角方向，根据双侧卵巢位置，确定三维超声扫查角度。注入造影剂后，当观察到造影剂到达双侧宫角时，启动三维容积扫查，固定探头不动直至数据采集结束。尽量一次进行双侧输卵管的容积数据采集，并保证获得足够的容积数据以便分析。若两侧输卵管走行难以同时显示，可分别采集单侧容积数据。保存所获得的三维超声造影数据，并利用分析软件进行分析和重建。3.检查注意事项（1）造影前：1)检查前确认患者无内外生殖器急性炎症或慢性炎症急性或亚急性发作。2)无不规则阴道流血。3)无发热，即体温低于37.5℃。4)排除妊娠状态。5)造影剂温度以接近体温为宜。冬天或天气较凉时可先将造影剂预热，以免因造影剂温度过低导致输卵管痉挛，产生梗阻的假象。6)插管时球囊导管内注水不易太多，以免引起患者不适甚至人流综合征，一般球囊内注入水1.5-3ml，刚好堵在宫颈内口即可。（2）造影中：1)探头显示子宫横切面，且取样过程中始终保持不动。2)取样角度尽可能大，包括子宫及双侧卵巢。3)注药后宫腔内见到造影剂灌注即开始容积数据采集或注入造影剂后3-5S开始以保证图像质量。4)如果同时进行二维及三维超声造影，应首先进行三维造影检查，存储容积数据，然后再进行二维超声造影补充观察，以提高诊断的准确性。5)若造影时推注液体阻力较大，不要强行加压推注以免引起输卵管损伤。（3）造影后：1)检查结束后需观察患者10分钟，以免发生与造影剂相关的副作用。2)如果造影时发生明显静脉逆流，建议术后预防性应用抗生素。3)术后2周禁止性生活。四、观察内容1.宫腔充盈情况。2.输卵管内造影剂流动连续性及分布情况，伞端溢出情况，输卵管走形及形态。3.子宫、卵巢周围及盆腔造影剂分布情况。4.有无造影剂静脉逆流。5.子宫直肠窝积液情况。6.造影剂返流情况及不良反应。五、临床应用（来自多中心研究结果及文献复习）主要根据声像图进行输卵管通畅性的评价，分为通畅及阻塞两种。1.输卵管通畅：二维CEUS可见输卵管全程显示、呈连续条带状高增强，管腔内可见造影剂持续快速流动，伞端见造影剂溢出，部分患者卵巢周围可见环状增强，子宫直肠窝见含造影剂液体或原液体量增加。盆腔造影剂弥散均匀。三维重建后显示宫腔充盈良好，输卵管全程显示且走行较自然。造影剂推注无阻力，未见造影剂返流，患者无明显不适。2.输卵管阻塞：输卵管近端阻塞者，近宫角部输卵管未显示或部分显示，远端输卵管不显示；远端阻塞者输卵管近端大部分显示，但远端扩张呈“囊状或串珠状”，伞端无造影剂溢出，宫腔造影剂均充盈饱满。三维重建后仅见宫腔及部分输卵管显示。造影剂推注阻力大，并见明显造影剂返流，患者有较明显不适或下腹痛感。六、局限性1.经阴道二维超声造影（2D-HyCoSy）：（1）造影剂微泡持续时间较短，需连续注药。（2）因输卵管常走行迂曲，常难以在单一平面显示输卵管全程，需分段观察。（3）对操作者经验依赖性强。2.经阴道三维超声造影（3D-HyCoSy）：（1）受扫查范围及角度限制，对于位置较高的输卵管可产生“脱靶”现象；而对于部分双侧输卵管空间位置相距较远者，不能包含在同一容积框内，须分别采集造影数据。（2）图像处理技术要求较高。（3）检查仪器设备要求较高，需配备CEUS功能的腔内容积探头。七、报告内容及要求1.普通超声描述：子宫及附件区情况。2.造影部分：（1）造影检查方式：经腹部还是经阴道超声，二维还是三维CEUS模式。（2）造影剂用量。（3）目标区域的造影表现：主要包括造影时宫腔充盈情况；输卵管走形及形态；子宫、卵巢周围及盆腔造影剂分布；有无子宫肌层及子宫周围造影剂逆流；子宫直肠窝积液情况。（4）推注阻力、造影剂返流情况及不良反应。3.超声诊断提示