宫腔镜在妇科疾病诊治中的临床应用

宫腔镜在妇科疾病诊治中的应用前言宫腔镜技术是近代妇科领域里的一门新科学，宫腔镜检查能直接检视子宫腔内的生理与病理变化，为妇科疾病的诊治开拓了新的方法，特别是宫腔镜手术具有不开腹、无切口、创伤小、恢复快，又有能保留子宫的优点。这一新的医疗技术显示了强大的生命力和广阔的发展前景，揭开了妇科手术划时代的变革。宫腔镜的发展的历史早在1869年，Pantaleoni应用原始宫腔镜，借助于烛光和凹面反射镜，在人类检查了第一例绝经后阴道流血者发现宫腔息肉以来，其后100余年不少学者致力于探索宫腔内的奥秘研究，但由于子宫的解剖生理特点和器械光电系统的缺陷，效果尚不够理想。直至20世纪70年代，随着纤维光学、冷光源的出现以及膨宫方法的改进，宫腔镜的检查才比较广泛地应用于临床。90年代电视宫腔镜以及宫腔镜手术器械的不断改进，使宫腔镜成为妇科疾病诊治中不可缺少的手段。宫腔镜检查的设备器械膨宫介质宫腔镜检查的适应症禁忌症合并症术前准备器械准备手术时间：月经干净后3～7天。宫腔镜检查临床常见的几种疾病宫腔镜B超联合检查宫腔镜检查的设备器械：目前应用比较广泛的全景式宫腔镜有两种即硬管型宫腔镜和软管型宫腔镜–硬管型：显微宫腔镜放大80倍放大150倍全景式宫腔镜硬管型宫腔镜的组成由光学视管和鞘套组成光学视管：有3mm、4mm两种。由一组透像镜片组成的窥镜，视角0～30度，视野角60～90度，物镜与物像间距离越大，放大倍数越小；距离3cm时放大倍数为1，但各种类型的宫腔镜略有不同。光学视管内含有光导纤维，经连接导光束，将冷光源的光束导至物镜端，照亮宫腔。鞘套：外径有4.5mm、5mm、5.5mm、6.5mm等不同规格，膨宫介质经鞘套与光学视管间的腔隙注入宫腔，液体灌流又分为连续灌流和间断灌流两种，前者有注入孔和出水孔，后者只有注入孔。硬管型宫腔镜的组成宫腔镜检查的设备软管型：纤维宫腔镜由日本Olympus公司生产，物镜位于尖端，尖端2cm可以弯曲，插入管10cm有刻度，近目端手持部分有操作杆，向上下推动时，尖端向左右弯曲100～120度。宫腔镜检查的设备附件–冷光源：有卤素灯和氙灯，经反光凹面镜精确聚集汇成强光束，通过光导纤维组成光缆，传到镜体前方，为观察提供良好照明。宫腔镜检查的设备附件–膨宫装置：液体膨宫：可以用自制闭式输液装置，靠加压及液面落差膨宫，或用自动液体膨宫机膨宫，设定好压力及流速，使宫腔持续保持扩展状态。气体膨宫：用自动Co2膨宫机，可控制和调节Co2的灌流压力和流速。压力40～80mmhg，流量30～60ml/分。宫腔镜检查的设备附件–图像转播：于目镜端安装摄像机镜头，进行宫腔镜内景的录像和转播。膨宫介质膨宫介质应无毒、透明、高粘度、不受血液干扰、注入后有足够的压力使子宫腔膨大，输卵管流失量小。膨宫介质的种类气体：Co2可进行宫腔染色，需特殊装置。Co2折射指数为1.00，与其它介质比较，视野相对较大，清晰度高，不如液体膨宫简便。膨宫介质的种类液体：5％葡萄糖：粘稠度较高，视野清晰，取材方便，便宜，使用时器械、手套表面发粘，产生不适感。生理盐水：折射指数为1.37，为等渗液，易于冲去宫内组织碎片和血块，但粘稠度差，易于血液混合，妨碍视线。Hyskon：为高粘稠度膨宫液，是32％的右旋糖酐－70与10％的葡萄糖的混合液。优点为粘度大，用量少，不易与血液、粘液混合，尤适用于子宫出血病人。缺点为价格昂贵，易形成结晶，清洗困难，并有个别发生过敏者。宫腔镜检查的适应症异常子宫出血：包括围绝经期和绝经后的异常出血，如粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉、功血等。原发或继发不孕：除其它不孕原因外寻找子宫腔内的病变习惯性流产：子宫内口松弛、子宫纵膈、子宫粘膜下肌瘤。评估B超异常宫腔回声和/或占位性病变宫腔镜检查的适应症宫腔粘连宫腔内异物输卵管堵塞：化学或机械性绝育评估子宫内膜癌侵润部位、累及范围，结合病理作出分期。禁忌症绝对禁忌症：无相对禁忌症：子宫活动性大出血。宫颈狭窄、严重内科合并症、生殖道急性感染期、近期子宫穿孔、已妊娠且希望继续者、生殖道结核，未经抗痨治疗者、血液病无后续治疗措施者、宫颈恶性肿瘤疾患。术前准备病史、查体、常规化验及肝功能检查、宫颈防癌图片、阴道清洁度检查，必要时检查BV、衣原体、霉菌等。器械准备器械消毒器械细菌培养定期更换消毒液检查电源、光源、宫腔镜手术时间月经干净后3～7天宫腔镜检查体位麻醉探宫腔深度及扩张宫颈宫腔镜检查：插入宫腔镜时，必须液体充盈，避免宫腔内进入气泡。宫腔镜检查的标志：宫颈管内口、输卵管开口、子宫底、宫颈管。正常宫腔镜所见子宫颈管：呈圆形或椭圆形管筒状，粘膜淡红或鲜红，纵横走向皱褶较多。子宫颈内口：呈圆形或椭圆形，边缘平滑、整齐。子宫腔：子宫底略成弧形，向腔内凸出，两侧角较深，子宫内膜的色泽、厚度皱褶等均随着月经周期的变化而略有不同。子宫角和输卵管开口：子宫角呈漏斗状，于其顶端或顶端内侧可见输卵管口。宫腔内的其它景象临床常见的几种疾病萎缩性子宫内膜：内膜菲薄，色泽光亮呈浅黄色或黄白色，有点状或片状出血，血管清晰，排列规则，有时可见小腺体囊肿，子宫腔平滑，易见双输卵管开口。临床常见的几种疾病子宫内膜息肉：呈指状或舌状隆起，单个或多个表面光滑，色泽光亮，呈桃红色或桔红色，表面有细小血管分布，外观质软，可随膨宫液浮动但不脱落，蒂有粗有细。临床常见的几种疾病子宫内膜下肌瘤：呈半球型或球形隆起，色泽呈黄色、白色或桔红色，表面血管清晰，分布及走形规则，分为有蒂无蒂两种。临床常见的几种疾病子宫内膜癌：子宫内膜呈灰白色、暗红色，缺乏光泽，有污浊感，分为局限型和弥散型两种。病灶表面血管努张，走形不规则，检查时易出血。宫腔镜下癌灶可呈结节状、息肉状或溃疡状。直视病灶范围结合病理确诊率100％。为避免或减少癌细胞播散至腹腔应控制膨宫压力、检查时间、应用粘度较大的膨宫液。临床常见的几种疾病其它：宫腔粘连、宫腔内异物、子宫纵膈、子宫内膜结核、幼女阴道内异物等。宫腔镜B超联合检查宫腔镜是一项用于诊断宫内疾病的先进技术，但有其局限性，即唯有病变在宫腔内显露或改变了宫腔形态时，才能为宫腔镜所发现。B超借助膀胱透声窗显示盆腔及子宫病变，亦有其局限性，即不能显示宫腔内的微小病变，不能区别子宫占位性病变的性质。将宫腔镜和B超两项先进技术联合应用，改变了宫腔镜单纯诊断宫腔内病变，B超单纯诊断宫壁内外病变的限制，扩大了宫腔镜和B超检查的适应症，为迅速而准确地诊断妇科疾患开辟了新的途径。宫腔镜B超联合检查的适应症凡有宫腔镜检查指征者。盆腔包块，欲了解其与子宫的关系者。决定子宫肌瘤的手术方式。宫腔镜B超联合检查的异常所见宫内病变：1.1）子宫畸形–2）宫腔积血–3）宫内异物宫壁和宫外病变–1）壁间肌瘤–2）子宫腺肌病–3）子宫浆膜下肌瘤及附件肿物：可清楚观察其与子宫和子宫腔的关系。宫腔镜检查的合并症子宫穿孔、感染、子宫出血、气体栓塞、过敏反应。宫腔镜手术适应症–子宫粘膜下肌瘤小于等于5厘米–子宫内膜息肉–子宫内膜剥除术–子宫纵膈切除–分离宫腔粘连–取宫腔内异物–输卵管化学或机械堵塞绝育术–输卵管插管通液宫腔镜手术禁忌症：–同宫腔镜检查禁忌症–子宫恶性疾病–无开腹思想准备者宫腔镜手术手术前准备：–病史、查体、化验、备皮、配血。–子宫内膜剥除术前服用药物使子宫内膜变薄或肌瘤缩小。以及术前机械准备。宫腔镜手术几种宫腔镜手术方法：粘膜下肌瘤：–小的带蒂粘膜下肌瘤直接夹住蒂部拧下。–蒂粗者电切肌瘤蒂部，直到切除干净。–无蒂粘膜下肌瘤，手术比较困难，需B超或腹腔镜监视手术。宫腔镜手术子宫内膜息肉：–宫腔镜定位后盲夹–镜下直视下切除–定位后盲夹加刮宫子宫纵膈切除：在腹腔镜监视下进行子宫内膜剥除手术后注意事项无蒂粘膜下肌瘤手术后给予雌激素，维持一周期，停药前一周加孕酮。子宫内膜剥除术后为提高疗效给予丹那唑或内美通。术后观察出血、腹疼、体温、脉搏，口服或肌注抗生素，预防感染。两周内禁性生活。手术并发症子宫穿孔脏器损伤感染出血低钠综合症栓塞谢谢！