内科护理学笔记(呼吸系统)

呼吸系统疾病病人的护理概述呼吸系统的结构和功能一、呼吸系统的结构(一)呼吸道（以环状软骨为界）上呼吸道--鼻、咽、喉（对吸入气体的加温37℃、湿化95%和机械阻拦作用）下呼吸道--下呼吸道起自气管，止于呼吸性细支气管末端（防御作用）@咽是呼吸道与消化道的共同通道，吞咽时会厌将喉关闭，防止食物进入下呼吸道。环状软骨在声带下方，是喉梗阻时进行环甲膜穿刺的部位。@气管在隆凸处分为左右两主支气管。右主支气管较左支气管粗、短而陡直，因此异物或吸入性病变（如肺脓肿）多发生在右侧，气管插管过深时亦易误入右主支气管。@气管、支气管黏膜表面由纤毛柱状上皮细胞构成，正常情况下杯状细胞和黏液腺分泌少量黏液。黏液纤毛运载系统和咳嗽反射是下呼吸道的重要防御机制。(二)肺导气部：主支气管由肺门进入左、右肺中，分支到各肺叶，又反复分支成树状，称为支气管树，支气管树又反复分支总称为肺的导气部$（具有输送气体的功能）肺实质：（肺内各级支气管和肺泡）呼吸部：终末细支气管再分支为呼吸细支气管，继续分支为肺泡小襄，其壁上均为肺泡开口连通肺组织肺泡，总称肺的呼吸部$（具有气体交换的功能）肺间质：结缔组织肺泡上皮细胞有两型：Ⅰ型细胞与邻近的肺毛细血管内皮细胞构成气血屏障（呼吸膜）；肺内气体交换主要在肺泡，通过气血屏障进行。Ⅱ型细胞分泌表面活性物质，在肺泡表面形成薄薄的液膜，其功能为降低肺泡表面张力，维持肺泡稳定性，防止肺泡萎缩。肺有双重血流供应：1.肺循环2.支气管循环(三)胸膜腔和胸内压胸膜腔是由胸膜（脏层和壁层）围成的潜在的密闭腔，内有少量液体起润滑作用。胸内压是指胸膜腔内的压力（负压）胸内负压的生理意义：是使肺维持扩张状态，同时促进静脉血及淋巴液的回流。二、呼吸系统的功能1、气体交换：由三个环节构成呼吸过程外界呼吸道氧气氧气肺部的毛细血管组织细胞空气肺二氧化碳二氧化碳1）外呼吸：（肺呼吸）肺与外界的气体交换----肺通气肺泡与血液的气体交换----肺换气2）气体在血液中的运输3）内呼吸（组织呼吸）：组织细胞与血液间气体交换的过程2、防御功能（1）调节和净化吸入的空气；（2）清除气道异物；（3）反射性的防御功能；（4）清除侵入肺泡的有害物质；（5）免疫防御。呼吸系统疾病病人常见的症状和体征1、咳嗽与咳痰1）咳嗽的性质干性咳嗽----咳无痰或痰少-----急性咽喉炎、急性支气管炎、胸膜炎及肺结核初期。湿性咳嗽----咳嗽伴有痰液------常见于慢支、支扩、肺炎、肺脓肿及空洞性肺结核。2）咳嗽的时间突然发作的咳嗽----多见于刺激性气体所致的急性上呼吸道炎症及气管、支气管异物。长期反复发作的慢性咳嗽-----多见慢性呼吸系统疾病，如慢支、慢性肺脓肿等。夜间或晨起时咳嗽加剧-----多见于慢支、支扩、肺脓肿及慢性纤维空洞性肺结核；左心衰竭常于夜间出现阵发性咳嗽。3）咳嗽的音色金属音的咳嗽----见于支气管腔狭窄或受压的情况，如支气管肺癌、纵隔肿瘤。咳嗽声音嘶哑----见于喉炎、喉癌等。犬吠样咳嗽----见于喉部疾病或气管受压。4）痰的性状痰的性状可分为（黏液性）、（浆液性）、（脓性）、（黏液脓性）及（血性）等。白色黏痰----见于慢性支气管炎。血丝痰或血痰----见于肺结核、支气管肺癌、支扩铁锈色痰----肺炎球菌肺炎。粉红色泡沫状痰----见于肺水肿。恶臭痰----提示肺部厌氧菌感染。白色泡沫或黏液痰转为黄色-----有细菌性感染草绿色痰----绿脓杆菌感染红棕色胶冻状痰----肺炎克雷伯杆菌感染有关果酱样痰----肺吸虫病灰黑色痰----大气污染或肺尘埃沉着症有关。巧克力色/红褐色痰----阿米巴脓肿5)痰量：24小时咳痰量＞100ml为大量咳痰。肺脓肿的典型症状咳大量痰，痰液静置后出现分层现象，上层为（泡沫），中层为（浆液），下层为（脓液及坏死性物质）。2、肺源性呼吸困难1）吸气性呼吸困难特点：吸气显著费力，重者有“三凹征”，可伴干咳及高调哮鸣音。病因：喉、气管、大支气管管腔狭窄或不全性阻塞。常由炎症、水肿、痉挛、异物及肿瘤等引起。（2）呼气性呼吸困难特点：呼气费力，呼气时间延长，常伴有哮鸣音。病因：肺组织弹性减退、小支气管痉挛或狭窄所致疾病。多见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等。3、咯血：指喉及其以下呼吸道或肺组织出血经口咯出。1）咯血程度小量咯血：24h咯血量在100ml以内。中等量咯血：24h咯血量100～500ml。大咯血：24h达500ml以上或一次量达300ml以上，或不论咯血量多少，只要出现窒息2）窒息表现大咯血时，病人出现情绪紧张、面色灰暗、胸闷及咯血不畅为窒息的先兆，应予警惕。一旦出现表情恐怖、张口瞪目、双手乱抓、大汗淋漓、唇指发绀及大小便失禁，甚至意识丧失提示窒息，应立即报告医师配合抢救。急性上呼吸道感染病因：约70%～80%是由病毒引起，细菌性感染仅占小部分。临床表现（临床上常见的急性上呼吸道感染有以下几型：）1.普通感冒：成人多由鼻病毒、副流感病毒引起，潜伏期短（1～3天）其病急。2.病毒性咽炎、喉炎和支气管炎（根据病毒侵犯的部位不同分为）（1）急性病毒性咽炎：临床特征为咽部发痒和烧灼感，轻度疼痛。体检咽部明显充血、水肿，颌下淋巴结肿大，可有触痛，腺病毒感染时可伴有眼结膜炎。（2）急性病毒性喉炎：以声音嘶哑、说话困难、咳嗽时疼痛为特征，常有发热、咽炎和咳嗽。体检可见喉部水肿、充血，局部淋巴结轻度肿大，伴触痛，可闻喘鸣音。（3）急性病毒性支气管炎：临床表现为咳嗽、无痰或少量黏痰，伴有发热、乏力、声嘶。3.细菌性咽、扁桃体炎：多由溶血性链球菌引起。起病急，有明显咽痛、畏寒、发热，体温可达390C以上，体检咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大，有压痛。肺炎肺炎概论肺炎•分类病因感染非感染解剖大叶性小叶性间质性患病环境社区获得性医院获得性感染性细菌性肺炎需氧G＋球菌：肺炎球菌、金葡菌需氧G－杆菌：克雷白、绿脓杆菌军团菌病毒性肺炎支原体肺炎真菌性肺炎其他病原体非感染性理化因素、免疫和变态反应、过敏因素、药物社区获得性肺炎：（CAP）肺炎球菌G+40％、G－杆菌20％医院获得性肺炎：（HAP）需氧G－杆菌50％、常继发有原发病的危重病人、耐药多大叶性肺炎：累及单个、多个肺叶或整个肺段（肺泡性肺炎）（如图所示）小叶性肺炎：累及细支气管终末细支气管和肺泡（支气管肺炎）间质性肺炎：支气管壁、周围间质及肺泡壁肺炎各论肺炎球菌肺炎（一）发病机理及症状1、病理：充血期、红色肝变期、灰色肝变期、消散期2、典型症状：起病急骤。1）寒战高热：体温骤升至40℃，呈稽留热2）患侧胸痛：放射致肩部，咳嗽或深呼吸加重3）咳嗽、咳痰：铁锈色痰（1~2天后）4）呼吸困难：发热→氧耗量↑呼吸面积减少→缺氧→呼吸困难。3、典型体征:肺实变征（二）实验室检查1、血白细胞总数和中性粒细胞增高，常伴核左移、或胞浆内有中毒颗粒2、痰涂片及痰培养可发现病原菌3、X线肺叶或肺段密度均匀的阴影4、并发症——严重败血症或毒血症者可并发感染性休克。（三）治疗要点1、抗生素治疗1)一经诊断即应与抗生素治疗，不必等待细菌培养结果2)首选青霉素G，根据病情轻重、有无并发症确定用药途径及剂量3)滴注时尽量在1小时内滴完，维持有效浓度（时间依赖）4)有青霉素过敏或重症可选用头孢菌素、氟喹诺酮类、红霉素5)抗生素疗程5~7天，或热退后3天停药2、支持治疗3、对症处理：4、并发症的处理：体温降而复升或3天后仍不降者，考虑肺炎球菌的肺外感染，如脓胸、心包炎或关节炎等。革兰氏阴性杆菌肺炎诊断要点（1）临床表现——常存在基础疾病，肺部感染的表现常被掩盖，大部分患者有发热、咳嗽、咳脓性痰，如咳暗红色胶胨样稠痰（克雷伯杆菌肺炎）。（2）x线检查——表现为两肺多发的、小叶斑片状病灶，可融合呈大片状阴影，病变区可见小脓肿或空洞。（3）化验——白细胞可升高或正常，但中性粒细胞百分比增高及核左移。（4）胸水标本培养。（5）纤维支气管镜抽吸痰液培养。治疗：选用广谱抗生素联合用药，首选半合成广谱青霉素，氨基糖甙类。宜大剂量、长疗程、静脉滴注为主，雾化吸入为辅。注意营养，补充水分，充分引流痰液。军团菌肺炎诊断要点（1）症状与体征——起病先缓后急，初始乏力、低热，l～2d后出现高热、寒颤、头痛、咳嗽、咳痰，痰黏量少，可带血。有恶心、呕吐和水样便。严重者有呼吸困难、神经精神症状，可出现休克、呼吸衰竭、肾功能衰竭、dic等并发症。可有相对缓脉、湿哕音，重症肺部可出现实变体征。（2）x线检查——早期呈斑片状浸润影。迅速出现叶、段肺实变征象。（3）化验——血沉增快，白细胞及中性粒细胞增高。有蛋白尿、血尿，血肌酐、alt、ast增高，cpk增高，低钠血症、低氧血症。血军团菌抗体测定恢复期较急性期增高4倍以上有诊断意义。（4）治疗----首选红霉素，口服或静脉，必要时加利福平肺炎支原体肺炎诊断要点临床表现：支原体肺炎以儿童及青年人居多,婴儿间质性肺炎亦应考虑本病的可能。起病隐袭，青年，儿童，秋季易发病干咳少痰支原体感染与哮喘密切相关，是引起哮喘重要原因之一。可有多系统受累：头痛、肌痛，中耳炎等神经系统损害X线表现：多种形态的浸润影，呈节段性分布，以下肺野多见。血清学检查：确诊肺炎支原体感染的最常用检测手段PCR及DNA可以早期快速诊断首选药物红霉素肺炎致病菌首选抗生素肺炎球菌青霉素G葡萄球菌耐酶青霉素克雷白杆菌氨基糖苷类半合成广谱青霉素绿脓杆菌流感嗜血杆菌氨苄西林、大环内酯军团菌红霉素支原体红霉素肺炎类型相关因素症状体征胸片肺炎球菌着凉、疲劳淋雨、酒醉、长期卧床起病急,寒战、高热、胸痛、咳嗽、咳痰。一般初为刺激性干咳，咳少量黏液痰，典型者痰液可呈铁锈色。少数患者可出现恶心等，严重可出现神经精神症状。肺实变（视：病侧呼吸运动减弱触诊：语颤增强叩诊：浊音听音诊：闻及支气管、肺泡呼吸音，消散期为湿罗音，累及胸膜可见胸膜摩擦音肺部大片致密阴影，局限于一肺叶或一肺段金黄色葡萄球菌医院获得起病急、咳脓痰或脓血痰,毒血症状明显,肌肉酸痛、精神萎靡周围循环衰竭与症状不相符多发性浸润病灶和空洞，肺炎杆菌中年以上男性,体质较弱者起病急,发热、咳嗽、痰多,呈砖红色,胶冻状或灰绿色,呼吸困难肺实变表现为两肺多发的、小叶斑片状病灶，可融合呈大片状阴影，病变区可见小脓肿或空洞。肺炎支原体学龄儿童,青少年起病慢,低热,阵发性刺激性呛咳,粘液痰偶有血丝体征不明显,偶有啰音多形态节段性分布,肺下野多见肺结核肺结核是由结核杆菌侵犯肺部引起的慢性、特异性感染的传染病；其主要病理改变是:结核结节，干酪坏死和空洞形成；其主要临床表现是:低热、乏力、盗汗、消瘦、咳嗽、咯血。病因和发病机制病原菌：结核分枝杆菌（抗酸菌）生物学特征：抗酸染色的特性生长缓慢培养需2-8周才长出菌落抵抗力较强在阴湿处可生存五个月以上，但在烈日下曝晒2小时或煮沸1分钟能被杀灭，70%乙醇接触2分钟也可杀灭。将痰吐在纸上直接焚烧是最简单的灭菌方法。菌体机构复杂类脂质：形成结核结节蛋白质：引起过敏反应多糖类：参与免疫反应耐药性先天耐药、继发耐药流行特征：传染源传播途径人体的反应性（一）免疫力（二）变态反应（三）初感染和再感染（四）肺结核的发生发展细胞免疫为主Ⅳ型（迟发型）变态反应Koch现象（机体对结核杆菌再感染和初感染表现出不同反应的现象）初感染：细菌被吞噬细胞携带至肺门淋巴结，可有淋巴结肿大及全身播散（获得免疫力）再感染：已有初感染者，再感染则局部组织反应剧烈，无淋巴结肿大及全身播散病理结核病的基本病变主要有三种：渗出、增殖、变质临床表现（一）症状1、结核中毒症状：午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗汗、月经不调、闭经2、呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，重者可出现呼吸困难（二）体征实变征：患侧呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱，或支气管肺泡呼吸音，肺尖、肩胛间有湿啰音。（三）并发症实验室及其他检查1、痰菌检查---诊断结核最可靠依据。阳性可确诊,提示开放性结核,具有传染性。2、影象学检查---可早期发现病灶,可了解病变部位、范围、