内科学绪论课件(修改)

1《内科学》第一章绪论2临床医学——研究疾病的诊断、治疗的学科3一、内科学的定义、地位和范围内科学－论述人体各系统各种疾病的病因、发病机理、临床表现、诊断、治疗和预防的学科。1.临床医学基础学科。涉及面广，整体性强。本书所述十章（呼吸，循环，消化，泌尿，血液，内分泌，代谢营养，结缔组织，理化因素所致疾病）。涉及内科所有疾病。4人体各系统和器官的生理病理过程疾病发生的原因疾病发生发展的过程诊断方法和防治措施内科学所论述的这些内容在临床各科中具有普遍意义2.是临床医学各科的基础与各科联系密切。3.内科学范围5内科教学的核心－正确作出疾病的诊断内科疾病的诊断思路主诉－问诊（详细地询问病史)－体检(系统的体格检查)－实验室检查(必要的实验室和其它辅助检查)综合材料，慎密思考－鉴别诊断－诊断(怀疑态度,反复验证)－正确治疗6二、内科学进展1.医学模式的转变：生物医学模式变为生物－心理－社会模式过去：注重躯体疾病防治－忽视心理，社会，环境因素现在：不仅药物治愈疾病，还要促进康复，减少残疾，提高生活质量。注重心理，生活方式，环境因素的长期防治。2.循证医学：现代临床医学的重要发展趋势。过去：经验医学。疾病的诊治好坏没有客观的统一评价标准。7现在：上世纪80年代循证医学应运而生。前瞻性，随机双盲对照，多中心方法，系统收集整理大样本客观证据－做出医疗决策的基础。3.内科各专业学科进展药物（抗菌药物，免疫抑制剂，生物制剂，抗肿瘤药物等）技术（介入，支架，消融，脏器移植，内镜诊治，造血干细胞，靶向治疗，CT,MRI,超声技术等）要求更专业化，专科化。内科－－专科8CT9血管造影10数字显影11磁共震12四维彩超13三、如何学好内科学努力学习基础理论，基本知识，了解新进展，不断更新，不断提高。掌握基本技能，勤于实践。理论联系实际。培养综合分析能力和解决实际问题的能力。良好的医德医风，高度的责任心和同情心。14学习方法关键是培养学生防病治病的能力和理论联系实际的能力1。理论－实践－再理论－再实践，不断提高。2。以常见病，多发病为重点，注重三基－基础理论，基本知识，基本技能学习和培养。了解新进展。3.不仅要学习好专业知识，也要有高尚医德。4.分为系统学习（理论）见习和毕业实习（实践）。15学习内科学的要点（一）内科学学习理论系统学习临床见习（实习）16学习内科学的要点（二）——掌握各系统常见疾病和重点疾病的发病机理、临床表现、诊断和处理原则。——结合诊断学时学习的症状、体征、实验室检查的意义，加深对疾病重要特征的认识和理解，以及疾病间的鉴别诊断要点。在毕业时能独立防治内科的常见病和多发病17——进一步熟练全身体格检查。——在基础医学各课程的基础上，用先进的医学思想和现代医学的成就，系统地学习内科常见疾病的基本理论和基本知识，并注意基本技能的训练，树立正确的科学态度与科学工作方法。学习内科学的要点（三）18由于现代医学的发展迅速,要求一名合格的临床医师掌握的医学知识越来越多,从分子、细胞、组织到器官,从人体到器械技术,仅靠一次性的教学远属不够,为此必须培养自己的自学能力。学生除了要从教材获得内科的基本理论知识和基本技能外,还应了解这些知识和理论的起由、演变及今后的发展方向,并培养自己如何获得本教材以外的知识和宏观评价、取舍所得到的信息的能力,以及思维发展能力和创新能力。学习内科学的要点（四）19如何学好内科学（一）牢固掌握理论知识理论是基础不要怕“重复同样的故事”但要灵活学习、理解掌握基础学科临床医学20如何学好内科学（二）理论联系实际学以致用重视见习（实习）勤动手勤动口勤动脑勤练基本功什么是内科医师的基本功？21内科医师的基本功——基本理论、基本知识和基本操作技能（三基）病史体检辅检临床22如何学好内科学（三）临床决策能力的培养临床思维（Clinicalthinking）的培养循证医学（Evidence-basedmedicine）的方法其他：临床经济学观念，药物毒副作用，药物交互作用，医源性疾病，等等23做一名临床医生，诊断的基本功、实事求是的态度、逻辑思维能力都是非常重要的”。怎样才能提高医生对疾病的诊断水平，人们可以有不同见解。有人着重考虑先进的仪器设备，也有人特别强调医生自己的知识技能。当然，这只是认识上侧重点的不同，并无排他性。因为，正确的诊断往往是各方面共同努力取得的成果。医技科室的工作人员通过以高新技术为基础的仪器设备，为临床诊断做出了很大的贡献，使以往单纯通过分析思考得出的临床诊断，因为有了客观的数据图像而提高了可靠性，并便于量化和比较。1.临床思维是诊断的灵魂241994年，国外有作者对他们所在医院于1959、1969、1979和1989年所做的尸体解剖中随即各取100例，比较病理诊断和临床诊断的差异。结果发现，从1959年到1989年间，有日臻完善的高科技诊断技术用于临床，但30年来的临床误诊、漏诊率并无显著降低。还有其他作者报道，漏诊、误诊率与20世纪初的报道结果相近似。新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件，但仍各有其误诊、漏诊率。病史和查体迄今为止依然是达到正确诊断的基础，60%－70%的病例可靠它们得出正确诊断。25以问题为基础的学习（Problem-basedlearning）把“被动”变为“主动”2.临床思维的培养方法262.临床思维的培养方法验证理论发现问题分析问题为什么他的临床表现与我所学的不完全相符?为什么同一病种体征却不完全相同？273.临床思维的培养方法注意掌握内科疾病的治疗原则和方法及时进行章节小结注意锻炼自己独立思考和临床工作能力注意认识内科学相关知识进展难点28人们从实践中，通过自己的感官，开始认识客观事物。然后在头脑中对那些表面现象进行“去粗取精，去伪存真，由此及彼，由表及里”的分析思考，寻找它们之间的内在联系，形成一种理性认识。而这种理性认识是否正确，又得经过进一步的实践来检验。这种从实践开始，上升到理论，再用来指导实践，如此逐渐提高的过程，就是人们对客观事物的认识过程，也是医师掌握临床思维的过程。29循证医学的方法定义：认真、正确地应用现有的最好证据，结合医生的个人专业技能和临床经验，考虑病人的愿望，对病人做出医疗决策。最佳证据来源于RCT后的系统评价核心思想是医疗决策应建立在新近临床科学研究证据基础上，以保证决策的科学化30目的：选用最适宜的诊断方法，最精确地估计预后，选用最安全有效的治疗方法临床决策能力的培养之其他其他药物毒副作用临床经济学观念医源性疾病31做一名合格的医生（一）1.要有责任心、同情心医乃仁术，医者仁心“如临深渊，如履薄冰”32做一名合格的医生（二）2.正确处理医患关系（Patient-physicianrelationship）33定义–狭义：指医生和患者之间为维护和促进健康而建立起来的一种人际关系。–广义：指以医生为中心的群体与以患者为中心的群体之间为维护和促进健康而建立起来的一种人际关系。正确处理医患关系（1）34美国内科医师学会《医德手册》可以借鉴：医生和病人的关系要求医生为病人服务，这是职业职责。医生具有专业知识，与病人的地位是不平衡的。医生的首要义务是必须永远为病人的最大利益工作，预防和治疗疾病，帮助病人妥善处理疾病、伤残和死亡。医生要尊重所有病人的尊严，不论病人的经济情况、诊治场所、病情特征、决策能力和社会地位等，病人的利益总应放再首要地位。正确处理医患关系（2）35医患沟通艺术“医”和“患”双方相互施与受，相处是一门学问，一门艺术。与患方的沟通需要技巧，应和善、耐心、通俗易懂、图文并茂，效果会更好。针对不同知识水平、生活环境、文化背景的患者，分别采取他们最容易接受的方式交流，这样的沟通才可尽量避免医患冲突。正确处理医患关系（3）36其他应注意的问题隐私权、知情同意、经济问题、异性关系等等。要有一定的法律知识，注意培养自己防范医疗纠纷的意识。正确处理医患关系（4）37做一名合格的医生（三）3.应有医学整体观38应有医学整体观（1）专业分科越来越细对疾病的认识达到前所未有的深度能在基因水平阐述疾病的发病机制对深入具体地解决某种单一疾病非常重要弊端一：医生的思路越来越窄弊端二：病人就医越来越难39应有医学整体观（2）许多疾病累及多个系统和器官，需要培养整体思维能力老年病、慢性病往往是累及多个系统和器官的综合病代谢综合征动脉粥样硬化40应有医学整体观（3）病人整体观健康整体观生物心理-社会医学模式健康不仅仅是没有疾病或虚弱，而且包括在躯体、精神和社会适应方面的完好状态病人不是机器41“上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病。“预防为主”心血管疾病防治新模式做一名合格的医生（四）预防为主的观念42做一名合格的医生（五）其他学习一些统计学、医学信息学，掌握一定的心理学和社会学知识，提高应用医学英语的能力等等，具备良好的信息素质,学会通过撰写病例报告和科技论文,提高自己进行信息交流的能力43要学好内科全面的临床知识，打好大内科的基础，扩展知识面，多在临床“摸爬滚打”，突出临床基本功、逻辑思维和独立解决临床诊断、鉴别诊断与治疗患者的能力的培养。要做一个会看病的医生不容易，这一阶段的训练极为重要。医学专业却需要我们厚积而薄发。在这条并不轻松的道路上,需要每一位热爱医学事业的人耐得住寂寞,而不能急功近利。做一名合格的医生（六）44一个人要成为一名好的医学家,需要一种知识体系,这种知识体系包含自然科学、人文科学和社会科学三个子知识体系。一个人成为一名好的医学家需要的这种知识体系。科学知识体系从其客观存在转化为医学家的主观意识,需要通过一个系统训练过程养成,这个过程就是学习。做一名好的医学家－－科学精神与人文精神的统一45呼吸系统疾病第一章总论46呼吸系统疾病是常见病多发病1.2006年十大主要疾病死因：城市第四（13.36％不含肺癌）农村第一（22.46％不含肺结核）2.理化因子生物因子人口老龄化3.SARS（severeacuterespiratorysyndrome）禽流感，艾滋病，间质病，肺血管病等呼吸系统疾病危害大，防治任务重。47呼吸系统的结构功能与疾病的关系1.与体外环境沟通：（呼吸面积100㎡气体进出10000L/天）有机或无机粉尘进入2.防御功能：物理（加温咳嗽粘液－纤毛系统）化学（溶菌酶）细胞吞噬（肺泡巨噬细胞多形核粒细胞）免疫（B细胞－IgAIgMT细胞介导的迟发型变态反应）48各种病因使免疫功能下降或外界刺激过强均可引起呼吸系统的损伤及病变3.循环系统肺循环（低压低阻高容）：易发生肺水肿或胸腔积液两组血液供应与全身血液及淋巴循环相通：菌栓血栓癌栓均可到达肺；肺部病变也可向全身播散49影响呼吸系统疾病的主要相关因素1.大气污染和吸烟：二氧化硅煤尘棉肺；吸烟者中慢支发病率较不吸烟者高2倍肺癌发病率高4-10倍。2.吸入性变应原增加：尘螨（地毯窗帘）宠物，空调机真菌等。503.病原学的变异和耐药性的增加肺结核耐药率20%;至今尚无防治病毒的特效方法;耐药细菌种类增加;SARS;免疫低下或缺陷者的感染51呼吸系统的诊断1.病史现病史传染病接触史职业史吸烟史特殊饮食史特殊药物使用史家族史522.症状(1)咳嗽刺激性干咳常年咳嗽咳嗽伴胸痛发作性干咳高亢的干咳伴呼吸困难(2)咳痰性状(白色泡沫粘性黄脓铁锈样红棕色胶冻样粉红色稀薄泡沫痰)量气味(恶臭)(3)咯血痰中带血咯鲜血(4)呼吸困难急性慢性反复发作性;吸气性呼气性混合性(5)胸痛强度(隐痛刀割样针刺样牵拉样)发生的速度部位伴随症状533.体征随病变的性质范围而不同气管炎肺炎IPF胸腔积液气胸肺不张544.实验室和其他检查(1)血液检查中性粒细胞嗜酸性粒细胞血清学抗体(2)抗原皮肤试验哮喘结核真菌(3)痰液检查痰涂片定量培养环甲膜穿刺气管吸引或经支气管镜防污染双套管毛刷取样(4)胸液检查和胸膜活检渗出性漏出性;结核性恶性(溶菌酶ADACEA染色体分析脱落细胞胸膜病理活检)55(5)影像学检查X线CT(CTPA)MRI肺血管造影(6)支气管镜和胸腔镜检查:直接窥视黏膜刷检和钳检肺泡灌洗肺或胸膜活检治疗:介