第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查个人问卷(长表)

1印刷流水号：调查问卷编号：□□□□□□□□□□□□□表号：CRCA2015-1制定机关：民政部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2014]87号有效期至：2015年9月*********************************************************************第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查个人问卷（长表）*********************************************************************一、访问地点：省(自治区、直辖市)___________________地级市_______________________________县（市、区）_______________________乡镇/街道____________________村（居）委会_______________________家庭地址____________________二、访问记录：访问日期开始时间结束时间月日调查员签名：_______________电话：____________日期：___月___日乡级督导员签名：___________电话：____________日期：___月___日县级督导员签名：___________电话：____________日期：___月___日录入人员签名：_____________电话：____________日期：___月___日《中华人民共和国统计法》第七条规定：国家机关、企业事业单位和其他组织以及个体工商户和个人等统计调查对象，必须依照本法和国家有关规定，真实、准确、完整、及时地提供统计调查所需的资料，不得提供不真实或者不完整的统计资料，不得迟报、拒报统计资料。《中华人民共和国统计法》第二十五条规定：统计调查中获得的能够识别或者推断单个统计对象身份的资料，任何单位和个人不得对外提供、泄露，不得用于统计以外的目的。2【调查导语】尊敬的__________（被访老人姓名）老人家:您好！我是第四次老年人生活状况调查的工作人员，这次调查是全国老年人生活中的一件大事，得到了全国老龄工作委员会和国家统计局的批准。我们希望通过这次调查，全面了解全国老年人生活的各种情况、困难和问题，为党和政府制订政策提供依据，目的是提高全国老年人的生活质量和水平。我们将严格遵守《统计法》的有关规定，认真做好相关保密工作。希望您告诉我们您生活的实际情况，非常感谢您的合作！【填表说明】1.本问卷由调查员入户填写，所有数据必须做到公正、客观、准确，调查员对所提供的数据材料真实性负责。2.本问卷答案没有对错之分，但一定要准确反映被访者的真实情况。3.本问卷的题型分为两类：一类为选择题，另一类为填空题。4.单选题：请在答案中选择一个选项打√。5.多选题：请在相应选项前面的□中打√。6.填空题：请填入反映被访者真实情况的答案（文字或数字）。7.选择“其他”项需要详述的，请给予尽可能详细的说明。8.部分题目不适用、老年人无法回答、拒答等情况，请在题目序号上打“×”并在题目序号旁边标注原因。3A基本状况A1被访老年人性别：【调查员观察填写】1男0女A2被访老年人出生年月：【调查员根据身份证填写】_____年_____月A3您的户籍属于哪种类型？【调查员根据户口簿填写】1农业2非农业3统一居民户口A4您属于哪个民族？【调查员根据身份证填写】1汉族2壮族3回族4满族5维吾尔族6苗族7彝族8土家族9藏族10蒙古族11其他民族__________________（请写出民族全称）A5您的文化程度：1未上过学（包括扫盲班）2小学（包括私塾）3初中4高中/中专/职高5大学专科6本科及以上A6您的专业技术职称：1没有2技术员级3初级职称4中级职称5高级职称A7您的政治面貌：1群众2中共党员3民主党派4无党派人士A8您现在的婚姻状况：1有配偶，配偶年龄________周岁？2丧偶，丧偶距今________年了？3离婚，离婚距今________年了？4从未结婚B家庭状况【调查员：接下来，我们想了解您的家庭状况】B1您现在的子女情况：【调查员：包括养/继子女，不包括儿媳/女婿】B1.1儿子_____人；B1.2女儿_____人。【没有子女的，跳问B2】B1.3您子女中有生活困难的吗？1有0无【跳问B1.5】B1.4您长期在经济上支持生活有困难的子女吗？1有0无B1.5您是不是由子女轮流赡养？1是0否B1.6您觉得您的子女孝顺吗？1孝顺2一般3不孝顺B2现在，您家（与您同吃同住）有哪些人？（多选题）【调查员：按照与被访老年人的关系选择，并写明人数】□单独居住□配偶□(岳)父母_____人□儿子_____人□儿媳_____人□女儿_____人□女婿_____人□(外、重）孙子女_____人□保姆_____人□其他_____人B3您有子女居住在本省以外吗？1有0无【跳问B4】4B3.1您在本省以外居住的子女有几人？__________人B3.2您在本省以外居住的子女每年回家看望您几次？1少于一次2一次3二至三次4四次以上B4您愿意和子女长期一起生活吗？1愿意2不愿意3看情况B5您现在帮子女做以下事情吗？（多选题）【调查员：逐项询问】□照看家□做家务*(农村）□干农活□照看（外）孙子女□其他（请说明）____________□都没有做B6您经常来往的亲属/朋友有____________人?B7今年以来，您家发生了哪些重大事件？(多选题)【调查员：逐项询问】□子女失业□子女离异□纠纷/官司□亲人大病□亲人去世□其他（请说明）__________□都没有B8您平时主要利用什么交通方式出行？(多选题）【调查员：逐项询问】□骑自行车□骑摩托车/电动车□乘公交车□乘地铁□乘出租车□开／坐私家车□其他（请说明）__________□都没有B9您家里有重大支出谁说了算？1自己2配偶3子女4共同协商C健康医疗状况【调查员：接下来，我们想了解您的健康医疗状况】C1您吸烟吗？1从来不吸烟【跳问C2】2曾经吸烟，现在已经戒烟3经常吸烟4偶尔吸烟C1.1您吸烟多少年了？__________年C2您喝酒吗？1不喝或偶尔喝2每周1-2次3每周至少3次4经常醉酒C3您平时的睡眠质量怎么样？1非常好2比较好3一般4比较差5非常差C4您看得清楚吗（包括戴眼镜）？1非常清楚2比较清楚3一般4不太清楚5几乎/完全看不清C5您听得清楚吗（包括戴助听器）？1很难听清楚2需要别人提高声音3能听清楚C6您的牙齿影响您吃饭吗？1有影响0没影响C7您经常有疼痛感？1有0没有【跳问C8】C7.1如果您经常有疼痛感，疼痛程度如何？1不严重2一般3严重C8您每周锻炼几次？1从不锻炼2不到一次3一至二次4三至五次5六次及以上5C9您吃保健品吗？1从来不吃2偶尔吃3经常吃C102014年，您是否体检过？1是0否C11您患有下列慢性疾病吗？（多选题）【调查员：逐项询问】□白内障/青光眼□高血压□糖尿病□心脑血管疾病（冠心病/心绞痛/脑卒中等）□胃病□骨关节病（骨质疏松/关节炎/风湿/椎间盘疾病等）□慢性肺部疾病（慢阻肺/气管炎/肺气肿等）□哮喘□恶性肿瘤□生殖系统疾病□其他慢性病（请说明）__________□都没有C12调查前两周，您是否生过病？1是0否【跳问C13】C12.1您这次生病属于哪种情况？1两周内新发生2急性病两周前开始发病延续到两周内3慢性病两周前开始发病延续到两周内C12.2您患病后，是如何处置的？1找医生看病2未处置【跳问C12.4】3自我治疗【跳问C12.5】C12.3最近两周，您到医院或诊所看过几次病？_______次【跳问C13】C12.4您未处置的主要原因是什么？（多选题）【调查员：逐项询问】□自感病轻□经济困难□没时间□行动不便□没人陪同□医院太远□就医麻烦□其他原因（请说明）__________【答完此题，跳问C13】C12.5您采取过下列哪些自我治疗措施？（多选题）【调查员：逐项询问】□自己买药□采用传统方法治疗□使用保健康复设备□其他（请说明）__________C13平时您主要在哪里看病的？【调查员：可能去了多个医疗卫生机构看过，填去的最多的医疗卫生机构】1私人诊所2卫生室/站3社区卫生服务中心4乡镇/街道卫生院5县/市/区医院6市/地医院7省级医院8其他（请说明）__________C13.1您去的最多的医疗卫生机构离您家有多远？1不足一公里2一至二公里3二至五公里4五公里及以上C14你到医院或诊所看病遇到过下列问题吗？（多选题）【调查员：逐项询问】□排队时间太长□手续繁琐□无障碍设施不健全□不能及时住院□服务态度不好□收费太高□其他（请说明）__________C152014年，您住院几次？________次C162014年，您看病/住院总共花费多少钱？________元C16.1其中，自费（不能报销）花了多少钱？________元C16.2自费的部分里，您的孩子或他人替您支付了多少钱？________元6C172014年，您在药店自费购买药物花了多少钱？________元C18您享受了以下哪些医疗保障待遇？（多选题）【调查员：逐项询问】□城镇职工基本医疗保险□城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医疗保险□城乡居民基本医疗保险（城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗保险合一）□城乡居民大病保险□职工大额医疗补助□公费医疗□其他（请说明）__________□都没有C18.1您认为医药费用报销是否方便？1很方便2比较方便3一般4比较不方便5很不方便C19您是否购买了商业健康保险？1是0否C20您觉得自己的健康状况如何？1非常好2比较好3一般4比较差5非常差D照料护理服务状况【调查员：接下来，我们想了解您的照料护理服务状况】D1您在进行下列日常活动中属于哪种情况？日常活动不费力有些困难做不了1吃饭1232穿衣1233上厕所1234上下床1235在室内走动1236洗澡1237做饭1238洗衣1239扫地12310日常购物12311上下楼梯123712乘坐公交车12313提起10斤重物12314打电话1235管理个人财务123D2很多老年人有失禁的情况，您是否也有？（多选题）【调查员：逐项询问】□大便失禁□小便失禁□都没有D3您现在使用下列辅具用品吗？（多选题）【调查员：逐项询问】□老花镜□助听器□假牙□拐杖□轮椅□血压计□血糖仪□成人纸尿裤/护理垫□按摩器具□智能穿戴用品□护理床□其他（请说明）__________□都没有D4您现在的日常生活需要别人照料护理吗？1需要0不需要【跳问D5】D4.1您是否有人照料护理?1有0无【跳问D5】D4.2您最主要的照料护理者是谁？1配偶2儿子3儿媳4女儿5女婿6孙子女7其他亲属8朋友/邻居9志愿人员10家政服务人员（保姆，小时工等）11医疗护理机构人员12养老机构人员13社区工作人员14其他人(请说明)__________D4.3她/他(指最主要的照料护理者)的年龄？__________周岁D5您家里还有其他需要照料护理的老年人吗？1有0没有【跳问D6】D5.1现在谁在照料护理他/她？1被访老年人2其他人(请说明)__________D6如果需要，您最愿意在哪里接受照料护理服务？1在家里【跳问D7】2白天在社区晚上回家【跳问D7】3在养老机构4视情况而定D6.1如果入住养老机构，您（和家人）每月最多能承担多少费用？11000元以下21000-1999元32000-2999元43000-3999元54000-4999元65000元以上D7您对以下社区老龄服务项目的需要、知晓和利用情况：【调查员：逐项询问】服务项目是否需要附近是否有是否用过1助餐服务1是0否1是0否1是0否2助浴服务1是0否1是0否1是0否83上门做家务1是0否1是0否1是0否4上门看病1是0否1是0否1是0否5日间照料1是0否1是0否1是0否6康复护理1是0否1是0否1是0否7老年辅具用品租赁1是0否1是0否1是0否8健康教育服务1是0否1是0否1是0否9心理咨询/聊天解闷1是0否1是0否1