儿童合理用药

浅论儿童的合理用药主讲人易蔚自我介绍易蔚，医学博士，副教授，硕士研究生导师,国家执业注册医师，毕业于湖南中医药大学，从事中医药临床、教学及科研工作近20年，2008年获“广西优秀青年中医”称号。研究方向：中医药防治儿童哮喘的研究。现任广西中医学院药学院副院长,临床中药教学室教师，广西壮族自治区政协委员。邮箱：[e-mail]背景知识1、临床药学：临床药学(clinicalpharmacy)起源于20世纪60年代，在发达国家(以美国为例)，45％的医院设有临床药师职位。临床药学的核心工作包括：管理处方集，参与制定临床指南和治疗规范，提供药学信息和建议，提取患者的药物治疗史，监测处方质量，鉴别患者和治疗的危险因素，预防、监测和报告药品不良反应，个体给药剂量的调整。咨询和教育患者，评价药品的使用，促进健康等。药师从以下三个途径促进合理用药：①通过处方前干预引导促进合理用药。；②干预处方过程，促进合理用药。；③宣传合理用药，纠正错误用药行为。2、药品不良反应：主要是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。（2004年国家食品药品监督管理局和卫生部联合颁布的《药品不良反应报告和监测管理办法》）不合理用药是一个世界性的课题和难题，WHO认为，上市药品有高达70％的浪费，加强管理、合理用药可使耗损降为30％。而不合理用药又造成世界上1／3患者的无辜死亡。美国哈佛大学的一项研究证明，药师参与的治疗小组可以减少2／3的不良反应(ADR)和近1／3的费用。一、合理用药基本概念及标准：1.世界卫生组织（WHO）的概念:（1985）在肯尼亚首都内罗毕会议定义：“合理用药要求患者接受的药物适合其临床需要，药物剂量应符合患者的个体化要求，疗程适当，药物对患者及其社区最为低廉”。一、合理用药基本概念及标准2.世界卫生组织（WHO）关于合理用药的标准:1）处方的药应为适宜的药物2）在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应3）正确地调剂处方4）以准确的剂量，正确的用法和用药日数服用药物5）确保药物质量安全有效一、合理用药基本概念及标准3.合理用药的基本要素：有效性----药物治疗产生预期效果安全性---疗效/风险比适当----体现在用药的各个环节：（个体化方案、药物、剂量、疗程、给药途径）经济----疗效/费用比（尽可能低的费用支出、尽可能高的治疗效果）二、儿童的生理、病理特点：1．儿童的生理特点——“稚阴稚阳”儿童机体柔嫩，腠理疏松，气血未盛，脾胃薄弱，肾气未充，神气怯弱，筋骨未坚——生机蓬勃发育迅速形态结构和生理功能都在持续、迅速地发育成长二、儿童的生理、病理特点：2．儿童的病理特点——发病容易，传变迅速儿童御邪能力较弱，抗病能力不强，容易被外邪所伤；且具有病情多变、传变迅速——脏气清灵，易于康复对药物反应灵敏，病情相对单纯，病情好转速度一般较成年人快。三．儿童不合理用药的表现及后果：案例一：土霉素事件案例二：不合理注射疫苗事件三．儿童不合理用药的表现及后果：1药物滥用1．1抗生药滥用：有一项临床药学调查表明：病毒性感染或无明显适应证而选用抗菌药物儿科上呼吸道感染中90%为病毒感染，而本调查中几乎每个患儿都用了抗菌药物，而抗菌药物对病毒感染的疗效不确切，无需使用抗生素。但目前医生仍习惯将抗菌药物用于病毒感染或无明显适应证的疾病，作细菌学诊断后合理选用抗菌药的比例不足5%。三．儿童不合理用药的表现及后果：1．2解热镇痛药滥用：“16岁以下儿童患流感、水痘或其他病毒感染不得擅自使用阿司匹林”，以防止雷耶氏综合征的发生。1．3中成药滥用：1．4其他药品滥用三．儿童不合理用药的表现及后果：2给药途径3剂量4给药频度及时机5药物有效期三．儿童不合理用药的表现及后果：我国国家食品药品管理局（SFDA）药品评价中心在北京、武汉、重庆、广州的26家医院调查显示：药物治疗儿童水样腹泻，用药合理的只有5.4%；肺炎药物治疗，处理适当者占12.3%；用药品种最多、最不合理的为抗生素类药物。如治疗肺部感染的主要药物抗生素使用合理的不到50%。三．儿童不合理用药的表现及后果：不合理用药的后果如下：1延误疾病治疗---轻者降低疗效，治疗失败或得不到治疗。2浪费医药资源---药品乃至医疗卫生资源(物资、资金和人力)有形和无形的浪费。3发生药物不良反应。4酿成药疗事故。四、儿童合理用药建议1．在现有法律的基础上增加对儿童药品的规定，通过专利和市场保护来激励企业开发儿童专用药品，尤其是确有疗效中药产品，激励医院和科研单位研究药物用于儿童以及现有成人药品在儿童人群中的应用信息，解决儿童用药使用说明问题；国家还可以采取发放贷款和奖励的方式给予儿童药物研究以支持。四、儿童合理用药建议2．在药品的管理与审批中，加强审查的力度，尤其是对有可能应用于儿童的药品要详细审查其试验的数据和信息，重点确定其用于儿童的用药信息以及不良反应和注意事项等；政府还要通过医院、科研单位和企业建立儿童用药不良反应监测网，积累儿童用药的信息和数据，健全儿童用药再评价体系。四、儿童合理用药建议3．加入世界贸易组织的保护措施正在逐渐消失，国外大型医药公司几乎都在我国设立了生产基地或研发机构，正在逐步进入我国的医药市场。国内的医药企业应积极地参与市场竞争，应该重视儿童用药的研发和生产，开发新的剂型、新的品种，同时积极争取与国外有实力的医药企业合作，尽力吸引外资，眼光要长远一些。否则，不仅儿童用药贵，而且儿童用药的利润被外国企业赚走。四、儿童合理用药建议4．医院应对儿科用药的情况有严格的要求和监控。医生在为患儿治疗时应谨慎用药，使用unlicensed或of-label药物时可以采用不注册的产品说明书的方式，解释为什么需要用。发现不良反应时应及时报告，有效处理。要对患儿家长详细讲解用药说明，保证患儿家长对用药有清楚的理解。加快临床药师的培养，给患儿提供专业的药学服务是避免出现儿童用药不规范的一个有效途径。四、儿童合理用药建议5．临床医生应严格掌握输液治疗的适应证和使用原则，视病情及小儿用药特点尽量控制临床输液，能口服则不肌内注射，能肌内注射则不输液，防止输液滥用。同时要更加严格地控制抗生素的使用，儿科医务人员也应在工作中不但自身要严格执行沆生素合理使用的原则，还要对患儿家长进行相关知识宣传，使他们能够配合治疗，共同努力减少抗生素在儿童中的不合理使用。四、儿童合理用药建议6．患儿家长对治疗的方法和药品的理解程度直接影响到治疗效果，患儿家长应通过多种途径接受医药知识的普及教育和学习，改进平时家庭用药中的不正确行为，减少家庭用药不当事件的发生。有资料表明，通过健康知识宣教可以减少患儿家长主动性要求使用抗生素的现象。五、儿童合理用药原则：1．有病早治疗。儿童的“脏气清灵，易趋康复”，治疗越早效果越明显，预后越好。2．用药要及时。儿童的脏腑娇嫩易于受外邪影响，一旦得病，传变迅速，及时用药，防止病情进一步扩散。3．用药量要适当。不同年龄儿童的用药是成人剂量的：1个月为1/14、6个月为1/7、1岁为1/5、2岁为1/4、4岁为1/3、6岁为2/5、9岁为1/2、14岁为2/3。注意顾护脾胃：5．谨慎选择药物：6．合理配伍7．注意控制用药剂量8．避免补益类药物滥用抗菌药是否合理运用的判定方法①有无指征应用抗菌药物——根据患儿的症状、体征及血常规、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌感染的或经病原检查确诊为细菌感染的患儿；由真菌、结核分支杆菌、非结核分支杆菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体及部分原虫等微生物所致的感染②选用的品种及给药方案是否正确、合理；③选用的品种及制定的给药方案是否对儿童生长发育可能产生重大影响或严重危害。六、中医药在儿科常见病、多发病以及疑难杂证的明显优势：《中医药创新发展纲要》《国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》《新医改方案》《广西壮族自治区发展中医药壮医药条例》六、中医药在儿科常见病、多发病以及疑难杂证的明显优势：中医药在儿童疾病预防中的优势（临床病例举例）中药贴敷疗法——冬病夏治（615例）小儿推拿疗法——如捏脊疗法治疗小儿消化不良小儿食疗法——如中医药膳治疗疾病“药食同源”举例:参麦止汗茶《小儿药膳食疗》浮小麦15～30g，太子参10g，红枣5枚。益气养阴，收敛止汗。适用于卫气不足，肌表不固，或心阴亏损，心液外泄所致的自汗、盗汗。中医药在儿科常见病、多发病以及疑难杂证的明显优势：例1、小儿顽固性厌食症：瑞典儿童，女，4岁，食欲不振2年余，面黄肌瘦，烦躁多啼，夜卧不安，或呕吐酸馊乳食，腹部胀实或时有疼痛，小便短黄或如米泔，大便酸臭或溏薄，脉滑数，指纹紫滞。中医辨证：胃肠积滞处方：①针刺四缝穴治疗②越鞠丸加味（香附4苍术5川芎3栀子5神曲8内金3槟榔6炒麦芽8炒山查8陈皮4蝉蜕3钩藤6甘草3）服上方3剂明显好转。中医药在儿科常见病、多发病以及疑难杂证的明显优势：例2、儿童顽固性腹泻：1995年8月，男，2岁半，腹泻40多天，久泻不止，食入即泻，粪质清稀完谷不化或见脱肛形寒肢冷面色黄晃白，每日3-6次，精神萎靡，睡时露睛。舌淡红，苔薄白，脉细弱。中医辨证：脾肾阳虚处方：附子理中汤加味（党参6炒白术6干姜4炙甘草附子3）服上方2剂明显好转，复诊服上方3剂痊愈。中医药在儿科常见病、多发病以及疑难杂证的明显优势：例3、儿童上呼吸道感染所致高热：男，7岁，发热40℃，予抗生素治疗5天无效，唇红，口渴，口臭，大便干结，三日未解，纳差，嗜睡，舌红，苔黄腻，脉数。中医辨证：风热犯肺处方：银翘散加味（银花10连翘10竹叶4荆芥10牛蒡子8淡豆豉5薄荷6桔梗6芦根10生石膏30大黄8重楼8白点秤6僵蚕6甘草3）服药几小时后热退。中医药在儿科常见病、多发病以及疑难杂证的明显优势：例4、儿童哮喘：某男，5岁，哮喘发作期，咳嗽，气喘，咳吐黄痰，鼻干鼻痒，流黄鼻涕，精神不振，大便可，小便黄，舌红，苔黄，脉滑数。中医辨证：热哮证处方：扶正平喘汤加味上午11点服中药，下午两点钟症状缓解。中医药在儿科常见病、多发病以及疑难杂证的明显优势：例5、小儿夏季热：吴双，女，5岁，2002年6月22日，发热持续不退一个月余，热势多午后升高，气候愈热，发热愈高，口渴引饮，头额较热，皮肤干燥灼热，少汗，小便频数而清长，精神烦躁，口唇干燥，舌质红，苔薄黄，脉数。中医辨证：暑伤肺胃处方：王氏清暑益气汤（西洋参、麦冬、知母、甘草、竹叶、黄连、石斛、荷梗、翠衣、粳米）服药2剂后症状明显好转，复诊再服3剂痊愈。中医药在儿科常见病、多发病以及疑难杂证的明显优势：例6、中枢性尿崩症李广源，男，9岁，广西玉林人，小便频数，尿频尿急尿痛一年余，加重2个月，每半小时小便1次，伴见口渴多饮，喜冷饮，自觉全身燥热，食欲不振，睡眠可，大便可。舌红苔薄，中有剥脱苔，脉细数。西医诊断为：中枢性尿崩症，经西药以及中药补肾之法治疗无效。中医辨证：肺胃阴虚处方：百合固金汤合沙参麦冬汤加减中医药在儿科常见病、多发病以及疑难杂证的明显优势：例7、顽固性口角流涎2009年4月14日初诊：钱首道，男，10岁，深圳人，口中涎多持续1年余，逐渐加重，时常吐涎，吐出清稀之口水，出汗多，汗出后皮肤变凉，面色少华，乏力，纳可，二便可。舌尖稍红，质淡，苔白滑。中医辨证：脾胃虚寒处方：理中汤加味——党参10干姜6白术15益智仁8浮小麦30炙甘草6上方服3剂。2009年4月18日复诊：服上方好转，脉沉虚，舌尖稍红，苔薄润。继续服上方3剂。4月21日三诊：症状明显好转，脉虚好转，舌红变浅，苔薄润。继续服上方4剂。中医药在儿科常见病、多发病以及疑难杂证的明显优势：例8、顽固性手足出汗2009年5月16日，刘真延，男，14岁，四肢腕、踝以下出汗10余年，情绪紧张时出汗更明显，纳食正常，睡眠正常，舌尖红瘀，中后部质淡