第十三章--躯体忧虑障碍及疑病障碍培训讲学

作者：郝伟第一章绪论作者：高成阁、王崴单位：西安交通大学第一附属医院第十三章躯体忧虑障碍及疑病障碍目录第一节躯体忧虑障碍第二节疑病障碍重点难点熟悉了解掌握躯体忧虑障碍和疑病障碍的临床特点和诊断要点。躯体忧虑障碍治疗时应注意的问题。躯体忧虑障碍的病因与发病机制。躯体忧虑障碍第一节躯体忧虑障碍（bodilydistressdisorder，BDD）：是以存在躯体症状为特征，这些躯体症状对患者造成了痛苦，并导致患者对于这些症状过度的关注，患者因这些症状反复就医。如果某种躯体问题导致或参与了这些症状，那么此时患者的关注程度明显超过躯体疾病本身的性质及其进展的程度。这种过度的关注并不能被适宜的医学检查，以及来自医学方面的解释所缓解。（一）基本概念精神病学（第8版）一、概述1.ICD-10的躯体形式障碍（somatoformdisorder），其中疑病障碍在ICD-11中归属于强迫障碍2.功能性躯体综合征（functionalsomaticsyndromes）或医学无法解释的躯体症状（medicallyunexplainedsomaticsymptoms）。如：肌纤维痛（fibromyalgia）慢性疲劳综合征（chronicfatiguesyndrome）等。（二）包含临床常见的疾病精神病学（第8版）一、概述（三）躯体忧虑障碍在几个不同诊断系统中的比较躯体忧虑障碍躯体形式障碍躯体症状及相关障碍ICD-11ICD-10DSM-5轻度躯体忧虑障碍躯体化障碍疾病焦虑障碍中度躯体忧虑障碍未分化的躯体形式障碍转换障碍重度躯体忧虑障碍疑病障碍影响其他躯体疾病的心理因素其他特定的躯体忧虑障碍躯体形式的植物神经功能紊乱做作性障碍躯体忧虑障碍未特定持续的躯体形式的疼痛障碍其他特定的躯体症状及相关障碍其他躯体形式障碍未特定的躯体症状及相关障碍精神病学（第8版）一、概述患病率：不同样本调查的结果差异明显，女性患病率是男性2倍1.社区调查不足1%。2.初级保健机构调查1%~2%。3.流行病学汇编领域0.1%~0.4%。4.住院患者调查5%。精神病学（第8版）二、流行病学（一）心理社会因素1.精神分析理论2.行为主义理论3.家庭治疗理论4.神经质个性特征（二）生物学因素1.遗传性家族聚集性的特点。2.神经结构功能改变脑干网状结构滤过功能失调。精神病学（第8版）三、病因与发病机制常见躯体不适症状四、临床表现（一）共同临床特点1.症状复杂多样、未能找到明确的器质性依据2.反复检查和治疗，疗效不好、影响医患关系3.诊断名称含糊、多样精神病学（第8版）四、临床表现常见临床表现1.呼吸循环系统2.消化系统3.肌肉骨骼系统4.一般症状5.其他症状单器官躯体忧虑障碍：2个系统的3个症状或1个系统4个及以上的症状多器官躯体忧虑障碍：3个或4个系统3个以上的躯体症状精神病学（第8版）五、诊断与鉴别诊断（一）诊断1.诊断要点（1）患者主诉存在致其痛苦的躯体症状。典型表现是随着时间不断变化的多种躯体症状。偶尔存在和该病其他症状相关的单个症状，通常是疼痛或疲劳。（2）对症状的过分关注，患者坚信症状会带来健康影响，或将带来严重后果，这种关注主要表现为因躯体症状到医疗保健机构反复就医。该类障碍患者对可能导致该症状的病因、症状本身及医学预后关注程度明显的过分。精神病学（第8版）五、诊断与鉴别诊断（一）诊断1.诊断要点（3）通过恰当的医学检查及医生的保证均不能缓解对躯体症状的过分关注。（4）躯体症状是持续的，即症状（不一定是相同症状）在一段时间（如至少3个月）的大部分时间均存在。（5）症状导致个人、家庭、社会、教育、职业或其他重要功能方面的损害。精神病学（第8版）五、诊断与鉴别诊断（一）诊断2.严重程度分类轻度躯体忧虑障碍中度躯体忧虑障碍重度躯体忧虑障碍共同特点符合躯体忧虑障碍的诊断标准，患者过度关注某些躯体症状及其后果持续时间每天对症状担心的时间不超过1小时每天超过1小时的时间关注症状及后果普遍及持续的关注可能成为患者生活的焦点严重程度对其生活造成一些影响，但社会功能没有明显损害典型表现为频繁就医，对社会功能造成中等损害反复频繁就医，社会功能严重损害，个人兴趣狭窄，只关注于躯体症状和后果精神病学（第8版）五、诊断与鉴别诊断（二）鉴别诊断1.躯体疾病2.疑病障碍3.抑郁症4.焦虑障碍5.分离性运动和感觉障碍6.精神分裂症7.物质依赖精神病学（第8版）六、治疗（一）治疗中注意的问题1.重视医患关系2.重视连续的医学评估3.重视心理和社会因素评估4.适当控制患者的要求和处理措施精神病学（第8版）六、治疗（二）治疗原则及目标原则：治疗过程中对躯体疾病和精神障碍的诊断和治疗保持谨慎的判断和处置。对共病给予适当的治疗。治疗任务分阶段制订。①减少或减轻症状②减少心理社会应激③减少或减轻日常功能损害④减少不合理医疗资源使用治疗目标精神病学（第8版）六、治疗（三）心理治疗1.目的在于让患者逐渐了解所患疾病之性质，改变其错误的观念，解除或减轻精神因素的影响，使患者对自己的身体情况与健康状态有一个相对正确的评估，逐渐建立对躯体不适的合理性解释。2.支持性心理治疗精神病学（第8版）六、治疗（三）心理治疗3.认知行为心理治疗目前认为最有效的治疗手段。（1）明确治疗目标；（2）与患者一起讨论症状的生物学和心理学机制，鼓励患者说出自己的疑虑和想法；（3）与患者一起，对疾病的解释进行评估，对患者提出的论据进行审视；（4）减少不恰当的病态行为，改变通过过度医疗行为来回避社会现实问题的行为模式。精神病学（第8版）六、治疗（四）药物治疗1.目的主要是针对患者的抑郁、焦虑等情绪症状。2.常用药物种类（1）苯二氮䓬类药物。（2）SSRI/SNRI抗抑郁药：慢性持续性疼痛患者。（3）非典型抗精神病药物：有偏执倾向的患者、难治性的患者。精神病学（第8版）七、病程和预后（一）病程慢性、波动性、迁延性。（二）预后病程、病前人格特征、心理社会因素、情绪变化、对症状的认知模式、患者治疗的依从性。精神病学（第8版）疑病障碍第二节疑病障碍（hypochondiasis)：是一种以担心或相信患有一种或多种严重躯体疾病的持久的先占观念为特征的精神障碍。往往建立在对于一个或多个躯体症状或体征的错误解释之上。患者反复就医，各种医学检查阴性结果和医生的解释或保证均不能打消其疑虑，仍坚持己见。（一）基本概念精神病学（第8版）一、概述1.先占观念持久的担心或相信患有一种或多种严重躯体疾病。2.强迫行为反复就医，各种医学检查阴性结果和医生的解释均不能打消其疑虑。3.起病形式起病缓慢，病程持久。4.诱因存在一定的身体健康问题。（二）关键点精神病学（第8版）一、概述1.患病率差异大。2.综合医院门诊0.2%。3.专科医院门诊0.9%，住院1.1%。4.男女患病率无差异。（三）流行病学精神病学（第8版）一、概述精神病学（第8版）二、病因和发病机制不良个性心理社会因素疑病型人格：过分关注躯体不适对父母过分依赖对待疾病的态度易激惹容易紧张焦虑继发性获益（患者角色）个人的专用疾病解释模式对躯体感觉的错误评价导致了错误的信念1.疑病观念对自身健康过分担心，对健康的过分忧虑。2.躯体症状以胸、腹、头、颈等部位的症状常见。常见痛、晕、麻木感等。3.抑郁、焦虑情绪继发性。4.反复就医的行为精神病学（第8版）三、临床表现四、诊断与鉴别诊断（一）诊断诊断要点（1）主要为患有一种或多种疾病的先占观念或担心，认为这些疾病是严重的、预后不良或威胁生命的，该观念持续存在（如每天至少1小时）。（2）先占观念建立在对躯体症状或体征（包括正常或普通的躯体感受，如担心头痛就预示着脑部肿瘤）的灾难性解释之上。（3）反复或过度地进行与身体健康有关的行为，如反复就医或检查以确认疾病，花费大量时间查阅疾病资料。精神病学（第8版）四、诊断与鉴别诊断（一）诊断诊断要点（4）患者总是拒绝接受多位不同医生关于其症状并无躯体疾病的忠告和保证，并频繁更换医生寻求保证；害怕药物治疗。（5）症状引起患者明显痛苦，或导致个人、家庭、社交、教育、职业等方面的损害。精神病学（第8版）四、诊断与鉴别诊断（二）鉴别诊断1.躯体疾病2.广泛性焦虑障碍3.抑郁障碍4.精神分裂症及其他妄想障碍精神病学（第8版）五、治疗（一）治疗原则心理治疗为主，药物治疗为辅。（二）心理治疗让患者了解所患疾病的性质、祛除或减轻心理因素的影响，有效措施包括纠正疑病的错误观念、控制检查行为、鼓励患者以建设性的方式应对症状。1.认知心理治疗2.行为应激处理（三）药物治疗抗抑郁/抗焦虑药物为主。精神病学（第8版）六、病程和预后（一）病程慢性迁延性病程。（二）预后起病形式、有无诱因、病程、病前个性特征、对症状的认知模式、患者治疗的依从性等均影响预后。精神病学（第8版）谢谢观看