第十四章全身麻醉期间严重并发症的防治

第十四章全身麻醉期间严重并发症的防治导致麻醉并发症的三个方面病人的疾病情况麻醉医师素质麻醉药、麻醉器械及相关设备的影响和故障全身麻醉期间常见的并发症呼吸道梗阻呼吸抑制低血压和高血压心肌缺血体温升高或降低术中知晓和苏醒延迟咳嗽、呃逆、术后呕吐、术后肺感染恶性高热呼吸道梗阻呼吸道梗阻的原因1、舌后坠2、分泌物、脓痰、血液异物阻塞气道3、反流与误吸4、插管位置异常、管腔堵塞、麻醉机故障5、气管受压6、口咽腔炎性病变、喉肿物、及过敏性水肿7、喉痉挛与支气管痉挛呼吸抑制中枢性呼吸抑制——常用的麻醉药、麻醉性镇痛药均可抑制呼吸中枢，过度通气或过度膨肺也可使呼吸中枢抑制外周性呼吸抑制——使用肌松药、低血钾、高位硬膜外阻滞、致呼吸肌麻痹呼吸抑制时的呼吸管理——立即行有效人工通气，将SpO2、PETCO2维持于正常范围低血压与高血压低血压——指血压降低幅度超过麻醉前20%或血压下降达80mmHg高血压——指血压升高幅度超过麻醉前20%或血压升高达160/95mmHg以上低血压及其防治原因1、麻醉因素——各种麻醉药、血管扩张药、过度通气、利尿剂、麻醉深2、手术因素——术中失血、压迫心脏或大血管、副交感神经反射3、病人因素——术前低血容量为纠正、肾上腺皮纸功能衰竭、低血糖、心律紊乱或急性心梗防治1、应根据病人情况、手术情况、小剂量、分次给予麻醉药、切忌一次性大剂量给药2、术前应纠正低血容量，纠正电解质及酸碱紊乱，纠正贫血和血糖。对心肌缺血的病人，除急症手术外，要待6个月后再行择期手术；心衰病人应心衰控制后再手术。对皮质激素治疗的病人，术前术中应用加大皮质激素3、术中失血过量，应及时输液输血，应手术操作致血压下降者，可先停止手术，调整操作高血压及其防治原因1、麻醉因素——气管插管操作、缺O2及CO2蓄积早期、麻醉浅2、手术因素——颅内手术牵拉额叶或刺激第V、IV、X脑神经可引起血压升高；嗜铬细胞瘤手术挤压肿物时，可使血压骤升3、病人因素——甲状腺功能亢进，嗜铬细胞瘤；或术前高度紧张；术前有高血压病防治1、术前控制血压、使用利血平反应停药2周手术，使用其它口服降压药可一直到手术当天2、术中控制血压3、注意麻醉深度心肌缺血当冠状动脉狭窄或阻塞时，冠状动脉血流不能满足心肌代谢需要，此种情况称为心肌缺血心肌缺血诊断方法心肌缺血ECG表现为1、心传导异常2、心律失常3、出现Q波，R波进行性降低4、S-T段压低大于1mm或抬高超过2mm5、T波低平、双向或倒置麻醉期间引起心肌缺血的原因1、病人精神紧张、恐惧和疼痛2、血压过低或过高可影响心肌缺血供氧3、麻醉药对心肌收缩力的抑制4、麻醉期间供氧不足或缺氧5、各种原因引起的心率加快或心律失常心肌缺血的防治1、减轻心脏作功（治疗高血压）2、消除不良的血流动力学效应（纠正心律失常，避免低血压）3、提高供氧量（纠正贫血、增加吸入氧浓度）4、保持一定的心舒间期（适当减慢心率）5、对心肌梗死病人，除急症手术外，应6个月后择期手术6、麻醉期间加强血流动力学监测体温升高或降低当中心温度低于36℃时为低体温，当中心温度高于37.5℃为体温升高低体温的影响使麻醉药及辅助麻醉药作用时间延长出血时间延长使血液粘稠性增高，影响组织灌流，并使氧解离曲线左移如有寒战反应，可使组织耗氧增加体温升高的影响体温每升高1℃，基础代谢率增加10%，氧耗增加高热时常伴有代谢性酸中毒，高血钾及高血糖体温升高到40℃以上时，常导致惊厥术中知晓术中知晓是指病人术后回忆起术中所发生的一切事，并能告知有无疼痛情况。术中知晓多数是由于麻醉过浅，尤其是镇静药使用不足所致，目前监测脑干听觉诱发电位变化有助于预防术中知晓发生苏醒延迟原因1、麻醉药影响a、术前用药量大b、吸入全麻药时间长，浓度高c、麻醉性镇痛药抑制呼吸中枢d、肌松药用量过大2、呼吸抑制a、低CO2血症——过度通气b、高CO2血症——缺氧和CO2蓄积c、低钾血症——肌无力d、输液过量——可致肺间质水肿，影响吸入麻醉药排出e、手术并发症——胸膜破裂、气胸及肺萎陷，致缺氧及CO2蓄积f、术中发生严重并发症——大量失血、严重心律失常，甚至急性心肌梗死，致长期第血压，或颅内出血、栓塞，致颅内压升高g、严重代谢性酸中毒——使呼吸中枢明显抑制h、术中长时间低血压、低体温——由于脑缺血或中枢兴奋性低下i、术前有脑血管疾患病人治疗首先考虑麻醉药的作用，针对性地使用拮抗剂根据血气，血电解质、监测情况分析呼吸抑制的原因对因脑水肿、颅压高致呼吸功能不全病人，应给甘露醇或速尿脱水治疗对低体温病人应适当升高体温（体温不低于34℃；不影响术后苏醒对术中长期低血压病人，除维持良好的血压水平，还应给大剂量皮质激素，行头部降温和脱水治疗对原来并存脑疾患的病人，应送ICU加强监护恶性高热恶性高热又称异常高热，是指由某些麻醉药激发的全身肌肉强烈收缩，并发体温积聚上升及进行性循环衰竭的代谢亢进危象。此病多为肌肉细胞钙代谢缺陷，有恶性高热家族史。病死率达73%诱发原因容易激发恶性高热的麻醉用药有：氟烷、甲氧氟烷、安氟醚、琥珀胆碱、氯丙嗪、利多卡因及布比卡因临床表现1、术前体温正常，麻醉后，体温急剧上升，数分钟升高1℃，可达43℃2、全身肌肉强烈收缩，上肢屈曲挛缩，下肢僵硬挺直，直至角弓反张，肌松药不能缓解，反而加重3、急性循环衰竭多表现为严重低血压、室性心律失常及肺水肿4、血清激酸磷酸激酶（CPK）极度升高，并有肌红蛋白尿5、将离体肌肉碎片放入氟烷、琥珀胆碱、氯化钾液中，呈收缩反应6、PaCO2明显增多，PH及HCO3-降低治疗1、立即停止麻醉和手术，并以纯氧行过度通气2、迅速用物理降温法降温，直到体温38℃为止3、纠正酸中毒4、立即静注丹曲林2mg/kg，5-10min重复一次，直到肌肉强烈收缩消失，高热下降为止5、将10u常规胰岛素置于50%葡萄糖液50ml中静推6、脱水治疗7、皮质激素治疗8、送ICU、监护48h