分子诊断与治疗杂志

分子诊断与治疗杂志2009年5月第1卷第1期JMolDiagnTherMay2009,Vol.1No.1肝癌的生物化疗研究进展李军综述罗荣城审校[摘要]传统的肝癌治疗方法渐渐显得不足，这便促使生物治疗迅速崛起，生物化疗当然也得到了较好的发展，主要包括贝伐单抗、索拉非尼、干扰素、IL-2以及TNF与化疗药物的联合使用。生物化疗作为一种全新的治疗模式，在肝癌的治疗中占据越来越重要的位置。本文将对近年来肝癌生物化疗的研究进展进行综述。[关键词]肝癌；生物化疗；分子靶向治疗AdvancesofbiochemotherapyinhepatocellularcarcinomaLIJun,LUORongcheng(DepartmentofOncology,NanfangHospital,SouthernMedicalUniversity,Guangdong,Guangzhou510515,China)[ABSTRACT]OrthodoxtherapyofHCCappearsinadequategradually,butbiotherapyrisesabruptly.Biochemotherapyalsodevelopsquicklyasapartofbiotherapy,includedusingBevacizumab,Gemcitabine,IFNandTNFcombinedwithchemotherapeutics.BiochemotherapyoccupiesmoreandmoreimportantpositionintherapyofHCCasanewmode.Thereviewattemptstosummarizeconciselybiochemotherapyofhepatocellularcarcinomarecentyears.[KEYWORDS]HCC;Biochemotherapy;Moleculetargetedtherapy原发性肝癌（primaryhepatocellularcarcinoma，HCC），简称肝癌，是世界上常见的恶性肿瘤之一，在恶性肿瘤死亡中仅次于胃癌和食管癌[1]，在我国更高居第二的癌症“杀手”，常见于中年男性。因其恶性度高、病情进展快，患者早期一般没有什么不适，大部分肝癌患者(80％)就医时已经为晚期，不适合手术切除。即使可以手术切除的肝癌，2年复发率高达50％[2]。晚期肝癌尚无标准治疗方案，预后差，因此需寻找更加有效的治疗方法。伴随近年来肿瘤细胞生物学和分子生物学的发展，加上对机体免疫系统的深入了解，肿瘤生物化疗（biochemotherapy）开始迅速崛起，由基础研究、动物实验迅速走向临床实验，并取得了相当的成就。生物化学治疗（chemoimmunotherapy），也叫化学免疫治疗，是生物治疗和化学治疗联合应用于肿瘤治疗的全新综合治疗模式，根据肿瘤的病理类型、临床分期、发生部位和发展趋势，结合患者的全身情况和分子生物学行为，有计划地联合应用化疗药物和生物制剂进行治疗，以取得最好的治疗效果，最大限度地改善患者生存质量［3］。生物化疗将生物治疗和化学治疗有机地结合起来，这种结合可以起到相加或协同的作用［4］，可以减小化疗带来的不良反应，增强宿主的耐受力。该治疗方法将成为现代肿瘤综合治疗新模式的里程碑，这也是目前国际上最先进的抗癌疗法。。1贝伐单抗与化疗联用贝伐单抗是一种重组人源化单克隆抗体，于2004年2月首次获美国食品药品管理局（FDA）批准上市，贝伐单抗被批准联合5-氟尿嘧啶为基础的化疗方案，用作者单位：南方医科大学第一临床医学院临床系，广东，广州510515·综述···60分子诊断与治疗杂志2009年5月第1卷第1期JMolDiagnTherMay2009,Vol.1No.1于一线治疗晚期结直肠癌患者。这是第一种获得FDA批准的血管生成抑制药。贝伐单抗通过与VEGF高亲合力结合，拮抗VEGF的生理活性而发挥抗肿瘤作用。贝伐单抗通过抑制VEGF的活性，包括内皮细胞增强血管通透性活性、促有丝分裂活性和其他促血管生成活性，从而抑制新生血管的形成，减少肿瘤的血供、氧供和其他营养物质的供应而抑制肿瘤生长［5］，贝伐单抗在临床上常与标准化疗方案联用。贝伐单抗与化疗联合具有协同作用：①可使肿瘤区血管生成正常化，组织间高压减轻，有利于化疗药向肿瘤区输送。②化疗所致局部肿瘤区缺氧可促VEGF表达，帮助肿瘤细胞抵抗化疗的凋亡诱导，而联用贝伐单抗将预防此继发保护效应，使治疗反应增敏[6]。最新的研究表明，其联用吉西他滨效果很好。吉西他滨（Gemcitabine）又叫健择，是阿糖胞苷的新一代类似物，1996年作为用于胰腺癌治疗的唯一药物被美国FDA批准上市。Guan等［7］利用吉西他滨治疗50例晚期肝癌患者，总体有效率达21%，中位生存期为46d。ZhuAX等报道了健择＋草酸铂（GEMOX-B）联合贝伐单抗治疗晚期肝癌的临床试验结果，可评价30例患者的总反应率为20％，27％患者SD，中位生存期为9.6个月，中位PFS为5.3个月，在3个月和6个月的PFS分别为70％和48％。研究者认为，GEMOX-B联合贝伐单抗对晚期肝癌显示出一定的抗肿瘤活性，6个月的PFS率是鼓舞人心的，毒副作用的耐受有待进一步研究［8］。这些数据优于单药健择的II、III期临床实验数据，表明联合健择和贝伐单抗在治疗中可能起到重大作用［9］。然而，联合VEGF单抗和化疗所建立的生物化疗模式取得的有效率，不仅远优于单用化疗或VEGF单抗，而且超过二者代数和，特别是对一部分复发/转移患者，已经无效的化疗药物在使用贝伐单抗等分子靶向药物后重新恢复敏感性。2索拉非尼与化疗联用索拉非尼（Sorafenib，商品名Nexavar，多吉美）是由德国拜耳公司研发的一种选择性地抑制肿瘤细胞增殖和阻止肿瘤血管生成的口服新型多靶点的分子靶向抗肿瘤新药。它具有双重的抗肿瘤作用：既可通过阻断由Raf/MEK/ERK介导的细胞信号传导通路而直接抑制肿瘤细胞的增殖，又可以通过作用于VEGFR和PDGFR，抑制新生血管的形成和切断肿瘤细胞的营养供应而达到间接抑制肿瘤生长转移的目的［10］。因此，2005年12月20日索拉非尼获得FDA快速批准，作为晚期肾细胞癌的一线治疗药物，正式上市。在索拉非尼治疗晚期肝细胞癌的Ⅱ期临床试验中，参试患者的中位疾病进展时间（TTP）为4.2个月，中位总体生存期（OS）为9.2个月，其中有34％的患者疾病稳定期≥16周，8％的患者达到PR或MR［11］。2007年在ASCO会议上，JLlovet［12］报道了一项多中心随机安慰剂对照的Ⅲ期临床研究（SHARP研究）结果，证实了索拉非尼显著延长晚期肝细胞癌（HCC）患者的生存时间。索拉非尼耐受性好，是第一个有统计学证明可以显著改善晚期肝癌患者总生存期的药物，应该推荐为临床上治疗肝癌的一线药物。研究者认为，尽管索拉非尼单药治疗肝癌的有效率不是很高，但其作用机制和较小的毒性支持其与其他抗癌药物联用来进一步提高疗效［13］。索拉非尼与顺铂联合可以通过抑制Raf，下调Mdr-1和Bcl-2，从而逆转耐药；减少ERK的磷酸化，减轻顺铂的抵抗性；对PDGFR的抑制可能消除PDGF诱导的PI3K活化，降低细胞核内高水平磷酸化的ERK2，提高顺铂的反应性；对Raf/MEK/ERK信号传导通路的抑制而导致的增殖抑制、细胞凋亡及抗肿瘤新生血管形成的作用，可以与顺铂干扰DNA复制的抗肿瘤作用协同，从而起到良好的抗肿瘤效果。3干扰素与化疗药物的联合应用干扰素（IFN）是由病毒感染诱导产生的一种抗病毒的细胞因子，分成两种类型：IFN-Ⅰ，IFN-Ⅱ。已证实IFN-Ⅰ是一种相当多向性的细胞因子，有广泛的临床活性，如抗病毒、抗肿瘤等，因其调控的基因数量较多，而且不同的细胞类型对IFN反应不同，而将全身小剂量IFN与细胞毒联合，可能使癌床处于高浓度的IFN之下［14］。IFN-α是最常用于治疗癌症的干扰素，它能改善患者自身免疫系统对抗癌细胞的能力，抑制血管增生，亦能直接减慢癌细胞生长。在临床上，常用于某些黑色素瘤（melanoma）及慢性粒细胞白血病（chronicmyeloidleukemia）患者。也有研究将干扰素用于治疗肝癌，主要是与化疗药物联合使用。IFN具生化调节作用，能增加化疗药的效果以及其敏感性［15］。Patt等［16］给28例HCC患者静脉内滴注5-Fu750mg/kg，续5d；用此药的1，3，5d，再皮下注射重组IFN-α500万U/kg，1次/d。4d后进行第2个疗程。结··61分子诊断与治疗杂志2009年5月第1卷第1期JMolDiagnTherMay2009,Vol.1No.1果表明，部分缓解者5例（18%）、好转者1例（4%），中位生存期为11.5个月。有人对63例晚期HCC患者经肝动脉给予MMC4~12mg，表阿霉素60mg加5-Fu1000mg进行肝动脉栓塞治疗。2~3d后，肌注INF-α1000万U/d，1次/1~2d，共15~30次；并静脉内给予rIL-250万U，1次/d，总量200~300万U肌注肝癌特异性转移因子2mL/d，总量为60~80mL。经28~35d后，重复上述治疗，1个疗程共重复3~4次。结果表明，经此种免疫化学治疗后，一年生存率达50.8%，二年生存率达22%，平均生存期为18.2个月，最长1例已存活56个月；肿块明显缩小者49例；AFP明显降低者44例。而单纯进行肝动脉化学栓塞治疗的44例，治疗后患者的生存期、肿块缩小和AFP下降，均不及生物化疗组(P0.01)。另外，Ji等[17]采用顺铂结合IFN-α治疗30例肝癌，取得有效率13.3%，中位生存期33周的效果，对照无治疗组26例中位生存期仅14周，差异显著(P=0.001)。Urabe等[18]采用肝动脉内灌注化疗药甲氨蝶呤(MTX)、5-Fu、顺铂结合IFN皮下注射治疗15例伴门脉癌栓的肝癌患者,有效率46.7%，中位生存期7个月。这些都证明了IFN-α与化疗药物合用具有协同抗癌作用。4IL-2与化疗药物的联合应用IL-2能促进T细胞增殖，活化NK细胞，诱导CTL细胞，激活LAK细胞，促进B细胞分化、增殖和产生抗体，以及刺激淋巴细胞因子诱导的细胞毒性T细胞的产生。恶性肿瘤患者产生IL-2的能力低下，而且对它的反应能力也降低。根据国内外的一些报道，IL-2与过继免疫细胞联用，对肾癌、结肠癌、黑色素瘤、小细胞肺癌和癌性胸腹膜炎的疗效较好。这种治疗与化疗和免疫增强剂联用，对肝癌也有一定的疗效[19]。近年来，许多学者致力于IL-2联合化疗抗肿瘤的研究，基础研究发现它可逆转化疗耐药而提高化疗疗效。它主要通过下调MDRmRNA的表达，减少P-糖蛋白的合成，抑制P-糖蛋白的功能，从而提高肿瘤细胞对化疗药物的敏感性[20]。倪鎏达［21］对44例中、晚期肝癌（HCC）患者在肝动脉化学栓塞后1～2周内，进行了LAK细胞加IL-2治疗。具体方案是：将化学药物5-Fu（1000mg）、顺铂（60～80mg）和丝裂霉素（16～20mg）加入到碘化油中制成乳剂，经肝动脉灌注于体内。LAK细胞由静脉内输注，肌肉注射rIL-2约10万U，1次/d，30d为1个疗程。另设27例患者单用肝动脉化学栓塞作为对照组。结果表明经免疫化学治疗的患者，Ⅲ期HCC的缓解率达39.1%（对照组为6.7%），中位生存期在Ⅱ期HCC患者为21.5个月（对照组为13.1个月）；Ⅲ期HCC患者为9.6个月（对照组为3～4个月）；AFP下降者占69.4%。31例Ⅱ期HCC患者经免疫化学治疗后，1年内肝外转移率（49.1%）也明显低于对照组（78.2%，P0.01）。5TNF与化疗药物的联合应用肿瘤坏死因子（TNF）在体外对细胞主要是细胞毒作用和诱导基因的表达，包括可溶性因子的释放。除了对恶性细胞系的直接细胞毒作用外，TNF还诱导内皮细胞组织因子表达，促进纤维蛋白沉积和血凝块形成，另外，TNF还可以增加血管的通透性，这有助于中性粒细胞浸润［2