急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2011版)

书书书·指南与共识·急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（２０１１版）中华医学会外科学分会胆道外科学组Ｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒａｃｕｔｅｂｉｌｉａｒｙｉｎｆｅｃｔｉｏｎ（２０１１ｅｄｉｔｉｏｎ）　ＢｉｌｉａｒｙＳｕｒｇｅｒｙＧｒｏｕｐ，ＳｕｒｇｅｒｙＢｒａｎｃｈｏｆＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＤＯＮＧＪｉａｈｏｎｇ．Ｈｏｓｐｉｔａｌ＆ＩｎｓｔｉｔｕｔｅｏｆＨｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙＳｕｒｇｅｒｙ，ＣｈｉｎｅｓｅＰＬＡＧｅｎｅｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１００８５３，Ｃｈｉｎａ，Ｅｍａｉｌ：[e-mail]；ＷＡＮＧＪｉａｎ．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＧｅｎｅｒａｌＳｕｒｇｅｒｙ，ＲｅｎｊｉＨｏｓｐｉｔａｌ，ＳｃｈｏｏｌｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅ，ＳｈａｎｇｈａｉＪｉａｏｔｏｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ２００１２７，Ｃｈｉｎａ，Ｅｍａｉｌ：[e-mail]【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】　Ｂｉｌｉａｒｙｉｎｆｅｃｔｉｏｎ，ａｃｕｔｅ；　Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ；　Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ；Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ【关键词】　胆道感染，急性；　诊断；　治疗；　指南　　急性胆道系统感染主要包括急性胆囊炎和急性胆管炎。根据流行病学调查结果，全球５％～１５％的人群存在胆道系统结石，其中每年有１％～３％的患者因为胆道系统结石而引起急性胆囊炎或急性胆管炎等胆道系统感染。我国胆道系统结石患者约占同期总住院人数的１１．５％［１－２］。目前，国内尚未制订有循证医学证据支持的急性胆道系统感染的诊断和治疗指南。为规范急性胆道系统感染的诊断和治疗，中华医学会外科学分会胆道外科学组根据循证医学的原则，制订了本指南，旨在为急性胆道系统感染提供合理与规范的诊断和治疗策略。　　本指南中所涉及的诊断和治疗策略绝大部分有循证医学证据支持。根据循证医学证据的质量，其等级由高到低分为：１级，多个随机对照试验的系统综述。２级，单个随机对照试验。３级，单个队列试验或病例对照试验。４级，多个非试验性研究、专家意见、描述性研究。本指南中诊断和治疗策略的推荐等级相应分为：Ａ级，高质量循证医学证据支持。Ｂ级，中等质量循证医学证据支持。Ｃ级，低质量循证医学证据支持，或该治疗的副作用大于其疗效。　　ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３９７５２．２０１１．０１．００４　　通信作者：董家鸿，１００８５３北京，解放军总医院肝胆外科医院、全军肝胆外科研究所，Ｅｍａｉｌ：[e-mail]；王坚，２００１２７上海交通大学医学院附属仁济医院普通外科，Ｅｍａｉｌ：[e-mail]级，中等质量循证医学证据反对。Ｅ级，高质量循证医学证据反对。本指南中所有药物剂量均针对肝肾功能正常患者。１　急性胆囊炎１．１　急性胆囊炎的病因与预后　　在所有腹痛患者中，急性胆囊炎患者占３％～１０％［３］。急性胆囊炎是指胆囊的急性炎症性疾病，其中９０％～９５％由胆囊结石引起，５％～１０％为非结石性胆囊炎。急性胆囊炎的危险因素有：蛔虫、妊娠、肥胖、艾滋病等。短期服用纤维素类、噻嗪类、第三代头孢菌素类、红霉素、氨苄西林等药物，长期应用奥曲肽、激素替代治疗均可能诱发急性胆囊炎。　　急性胆囊炎的并发症主要有：胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎、胆囊周围脓肿等，并发症发生率为７％～２６％，总病死率为０～１０％［４］。急性胆囊炎患者一旦出现并发症，往往提示预后不佳。　　急性非结石性胆囊炎是一种特殊类型的急性胆囊炎，通常起病严重，预后比急性结石性胆囊炎差，总病死率为１５％［５］。急性非结石性胆囊炎的危险因素主要有：大手术、严重创伤、烧伤、肠外营养、肿瘤、感染以及糖尿病等。１．２　急性胆囊炎的诊断标准与严重程度评估　　早期诊断、早期治疗对于降低急性胆囊炎的并发症发生率和病死率极为重要。本指南制订的诊断标准见表１。在急性胆囊炎的影像学检查中，腹部超声检查的诊断依据（４级）为：Ｍｕｒｐｈｙ征阳性（用超声探头压迫胆囊时出现疼痛），胆囊壁增厚［在不伴有慢性肝脏疾病和（或）腹腔积液或右心衰竭时，胆囊壁厚度＞４ｍｍ］，胆囊增大（长轴＞８ｃｍ、短轴＞４ｃｍ），胆囊颈部结石嵌顿，胆囊周围积液，胆囊壁“双边征”。ＣＴ检查的诊断依据（３级）为：胆囊周围液体聚集、胆囊增大、胆囊壁增厚、胆囊周围脂肪组织出现条索状高信号区［６］。ＭＲＩ检查的诊断依据（１级）为：胆囊周围高信号、胆囊增大、胆囊壁增厚。·９·中华消化外科杂志２０１１年２月第１０卷第１期　ＣｈｉｎＪＤｉｇＳｕｒｇ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ２０１１，Ｖｏｌ．１０，Ｎｏ．１表１　急性胆囊炎的诊断标准诊断依据诊断标准症状和体征　全身反应影像学检查　右上腹疼痛（可向右肩背部放射），Ｍｕｒｐｈｙ征阳性、右上腹包块／压痛／肌紧张／反跳痛发热，Ｃ反应蛋白升高（≥３０ｍｇ／Ｌ），白细胞升高超声、ＣＴ、ＭＲＩ检查发现胆囊增大，胆囊壁增厚，胆囊颈部结石嵌顿、胆囊周围积液等表现注：确诊急性胆囊炎：症状和体征及全身反应中至少各有１项为阳性；疑似急性胆囊炎：仅有影像学证据支持　　诊断急性非结石性胆囊炎最佳的影像学方法是腹部超声和ＣＴ检查，但诊断困难，确诊率低［７］。　　急性胆囊炎的严重程度不同，治疗方法和预后也不同。因此，本指南中将急性胆囊炎分为轻、中、重度三级［６］。见表２。表２　急性胆囊炎严重程度严重程度评估标准轻度　　中度　　　　　　重度　　　　　　　　胆囊炎症较轻，未达到中、重度评估标准１．白细胞＞１８×１０９／Ｌ２．右上腹可触及包块３．发病持续时间＞７２ｈ４．局部炎症严重：坏疽性胆囊炎，胆囊周围脓肿，胆源性腹膜炎，肝脓肿１．低血压，需要使用多巴胺＞５μｇ／（ｋｇ·ｍｉｎ）维持，或需要使用多巴酚丁胺２．意识障碍３．氧合指数＜３００ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）４．凝血酶原时间国际标准化比值＞１．５５．少尿（尿量＜１７ｍｌ／ｈ），血肌酐＞２０ｍｇ／Ｌ６．血小板＜１０×１０９／Ｌ注：中度胆囊炎：符合中度评估标准１～４项中任何１项；重度胆囊炎：符合重度评估标准１～６项中任何１项１．３　急性胆囊炎的抗菌治疗　　对所有急性胆囊炎患者，尤其是重度患者应进行胆汁和血液培养（Ａ级推荐）。在我国引起胆道系统感染的致病菌中，革兰阴性细菌约占２／３，前３位依次为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌。革兰阳性细菌前３位依次为粪肠球菌、屎肠球菌、表皮葡萄球菌。１４．０％～７５．５％的患者合并厌氧菌感染，以脆弱拟杆菌为主。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对第三代、四代头孢菌素耐药率分别为５６．６％和３１．１％，对氟喹诺酮类药物耐药率分别为６４．６％和２９．２％。铜绿假单胞菌对亚胺培南、头孢哌酮／舒巴坦耐药率分别为２８．７％、１９．８％。屎肠球菌对抗菌药物耐药率高于粪肠球菌，革兰阳性细菌对万古霉素和替考拉宁耐药率较低［８－１０］。　　轻度急性胆囊炎常为单一的肠道致病菌感染。如果患者腹痛程度较轻，实验室和影像学检查提示炎症反应不严重，可以口服抗菌药物治疗，甚至无需抗菌药物治疗。在解痉、止痛、利胆治疗的同时，适当使用非甾体类抗炎药物（１级，Ａ级推荐）［１１］。如需抗菌药物治疗，应使用单一抗菌药物，首选第一代或二代头孢菌素（如头孢替安等）或氟喹诺酮类药物（如莫西沙星等）［１０］。由于肠道致病菌多可产生β内酰胺酶，对青霉素类和头孢唑啉耐药，推荐使用含β内酰胺酶抑制剂的复合制剂如头孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦、氨苄西林／舒巴坦等。　　中度和重度急性胆囊炎应根据当地病原学分布和细菌耐药情况、病情的严重程度、既往使用抗菌药物的情况、是否合并肝肾疾病选择抗菌药物。首先进行经验性治疗（Ａ级推荐）［１１］，在明确致病菌后，应根据药敏试验结果选择合适的抗菌药物进行目标治疗，并定期对疗效进行评估，避免不必要地长期使用抗菌药物。　　对中度急性胆囊炎，应静脉用药。经验性用药首选含β内酰胺酶抑制剂的复合制剂、第二代头孢菌素或者氧头孢烯类药物。见表３。重度急性胆囊炎常为多重耐药菌感染（２级），应静脉用药，首选含β内酰胺酶抑制剂的复合制剂、第三代及四代头孢菌素、单环类药物（３级、４级）［１０，１２－１４］。见表４。如果首选药物无效，可改用碳青霉烯类药物［１５］，如美罗培南１．０～３．０ｇ／ｄ，亚胺培南／西司他丁１．５～３．０ｇ／ｄ，帕尼培南／倍他米隆１．０～２．０ｇ／ｄ。急性胆囊炎抗菌治疗３～５ｄ后，如果急性感染症状、体征消失，体温和白细胞计数正常可以考虑停药［１２］。需要强调的是，不适当地使用或过度使用第三代、四代头孢菌素以及碳青霉烯类药物可能导致耐药菌株出现。表３　中度急性胆囊炎首选抗菌药物抗菌药物种类抗菌药物名称和用量含β内酰胺酶抑制剂的复合制剂　　第二代头孢菌素或者氧头孢烯类药物　头孢哌酮／舒巴坦２．０～８．０ｇ／ｄ（１∶１）或３．０～１２．０ｇ／ｄ（２∶１）哌拉西林／他唑巴坦１３．５～１８．０ｇ／ｄ氨苄西林／舒巴坦６．０～１２．０ｇ／ｄ头孢美唑２．０～８．０ｇ／ｄ头孢替安４．０～６．０ｇ／ｄ拉氧头孢１．０～４．０ｇ／ｄ·０１·中华消化外科杂志２０１１年２月第１０卷第１期　ＣｈｉｎＪＤｉｇＳｕｒｇ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ２０１１，Ｖｏｌ．１０，Ｎｏ．１表４　重度急性胆囊炎首选抗菌药物抗菌药物种类抗菌药物名称和用量含β内酰胺酶抑制剂的复合制剂　第三代、四代头孢菌素ａ　　　单环类药物ａ头孢哌酮／舒巴坦２．０～８．０ｇ／ｄ（１∶１）或３．０～１２．０ｇ／ｄ（２∶１）哌拉西林／他唑巴坦１３．５～１８．０ｇ／ｄ头孢哌酮２．０～１２．０ｇ／ｄ头孢曲松１．０～４．０ｇ／ｄ头孢他定４．０～６．０ｇ／ｄ头孢吡肟２．０～６．０ｇ／ｄ氨曲南２．０～８．０ｇ／ｄ　　注：ａ怀疑厌氧菌感染时需合用甲硝唑１．０～２．０ｇ／ｄ１．４　急性胆囊炎的外科治疗　　任何抗菌治疗都不能替代解除胆囊管梗阻的治疗措施。胆囊切除是针对急性胆囊炎的有效治疗手段，应遵循个体化原则，正确把握手术指征与手术时机，选择正确的手术方法［１６］。首先结合影像学检查（超声、ＣＴ、ＭＲＩ），若患者一般情况稳定，应尽早行胆囊切除术（Ａ级推荐）。首选早期（发病时间＜７２ｈ）行腹腔镜胆囊切除术（ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ，ＬＣ）（Ａ级推荐）［１７］。　　不同严重程度的急性胆囊炎手术治疗方法不同。对于轻度急性胆囊炎，ＬＣ是最佳治疗策略。中度急性胆囊炎，可以立即行ＬＣ，但如果患者局部炎症反应严重（发病时间＞７２ｈ、胆囊壁厚度＞８ｍｍ、白细胞＞１８×１０９／Ｌ），因手术难度较大无法行早期胆囊切除术，在抗菌药物、对症支持等保守治疗无效时，应行经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（４级）或行胆囊造瘘术，待患者一般情况好转后行二期手术切除胆囊。重度急性胆囊炎患者首先应纠正多器官功能障碍（ｍｕｌｔｉｐｌｅｏｒｇａｎｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＭＯＤＳ），通过经皮经肝胆囊穿刺置管引流术减轻严重的局部炎症反应，抗菌药物治疗的同时延期手术切除胆囊。对于老年、一般情况较差、手术风险极高或合并胆囊癌的患者，也应先行经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（４级）［１８］。少数情况下能够保证手术安全时，发现胆囊穿孔，也可早期行胆囊切除术，否则可行胆囊造瘘＋腹腔引流术。　　急性非结石性胆囊炎的治疗原则是应尽早行胆囊引流治疗。一般经皮经肝胆囊穿刺置管引流术后复发率极低。但如果经胆囊引流后患者症状、体征没有明显改善，需考虑行胆囊切除术（４级）［５，１９］。急性胆囊炎的治疗流程见图１。２　急性胆管炎２．１　急性胆管炎的病因与预后　　急性胆管炎是指肝、内外胆管的急性炎症，单纯的胆道感染而没有胆道梗阻可以不引起急性胆管炎症状。常见的病因有：胆道结石、胆管良性狭窄、胆道恶性肿瘤以及先天性胆道畸形等各种引起胆道梗阻的因素。胆汁中存在细菌和内镜逆行胰胆管造影是急性胆管炎的危险因素。急性胆管炎的总病死率为１０％～３０％［３］，死因大多是感染性休克以及