股骨头钻孔及植骨术

LUZHOUPEOPLE’SHOSPITAL股骨头钻孔及植骨术骨科周逸帆LUZHOUPEOPLE’SHOSPITAL学习目标一、了解股骨头坏死概念及解剖结构二、了解股骨头坏死的分型及诊断三、了解股骨头钻孔减压术及植骨术四、掌握术后康复锻炼LUZHOUPEOPLE’SHOSPITAL一、了解股骨头坏死概念•概念：股骨头坏死又称股骨头无菌性坏死，或股骨头缺血性坏死，是骨坏死的一种。股骨头局部血运不良，引发股骨头血液循环障碍，从而使得股骨头进一步缺血、坏死、骨小梁断裂、股骨头塌陷的一种病变。LUZHOUPEOPLE’SHOSPITAL•定义：股骨头坏死是股骨头静脉淤滞，动脉血供受损或中断使骨细胞及骨髓成分部分死亡及发生随后的修复，继而引起骨组织坏死，导致股骨头结构的改变及塌陷，引起髋关节疼痛及功能障碍的疾病。LUZHOUPEOPLE’SHOSPITAL•解剖结构：成人髋关节是一个滑膜球窝关节。包括股骨头和髋臼。股骨头并不是规则圆形，和髋臼仅在负重面上有很好的匹配。股骨头通过股骨头下后方的圆韧带与髋臼连接。•关节囊解剖：成人髋关节囊包绕整个股骨头和大部分的股骨颈，仅股骨颈后外侧部分无关节囊包绕。环形和纵行的纤维束。正常关节囊在伸直内旋位时紧张，而在轻度屈曲外旋位时关节囊内可以容纳最多的关节液。LUZHOUPEOPLE’SHOSPITAL股骨头的血供•股骨头血供主要来源于旋股内侧动脉动脉。•旋股内侧动脉是股深动脉的分支。旋股内侧动脉的第一个主要分支在内下方穿过关节囊进入关节腔，而后沿着韧带行走向股骨头，成为韧带下动脉。LUZHOUPEOPLE’SHOSPITAL•血管•关节囊LUZHOUPEOPLE’SHOSPITAL股骨头坏死的症状•疼痛：为间歇性或持续性，行走活动后加重。多为针刺样、钝痛或酸痛不适。常发生在腹股沟区，大腿内侧，臀部后侧，膝内侧，时常伴有麻木感。•关节僵直于活动受限：患髋关节屈伸不利，下蹲困难，不能久站或久坐，早期外展、外旋活动受限。•跛行：早期由于疼痛导致间歇性跛行，中晚期股骨头塌陷导致，儿童更为明显。LUZHOUPEOPLE’SHOSPITAL骨坏死的检查•体征检查：•局部压痛，4字实验阳性，活动受限，肌肉萎缩之类。LUZHOUPEOPLE’SHOSPITALX线•X线片改变：股骨头坏死早期股骨头出现密度增高（硬化）和透光区（囊变）（图1,2）；•病情进一步发展，会出现软骨下骨骨破坏及典型的新月征（图3）；•晚期可出现股骨头塌陷，关节间隙变窄和严重的骨关节改变（图4）。LUZHOUPEOPLE’SHOSPITALCT•股骨头内可见硬化带包绕坏死骨、修复骨，或软骨下骨断裂。LUZHOUPEOPLE’SHOSPITALMRI•辅助诊断，早期的骨质坏死，坏死区上呈均匀或不均匀的等或低信号，LUZHOUPEOPLE’SHOSPITALDSA•DSA：数字减影血管造影（Digitalsubtractionangiography）,是通过计算机把血管造影片上的骨与软组织的影像消除，仅在影像片上突出血管的一种新的X线检查技术。•过程：穿刺~造影~打药•DSA介入治疗的禁忌症：病人全身情况衰竭、高烧、严重的凝血功能障碍，有明显出血倾向、过敏以及穿刺部位感染的者，严重的心、肝、肾功能不全者。•DSA介入治疗的缺陷：同一部位血管比较多，容易相互重叠，所以需要多体位投照，时间比较长，对人体的辐射较大；有利于显示小动脉支，但对2毫米以下的毛细血管不能显示。LUZHOUPEOPLE’SHOSPITAL病因外伤：髋臼①髋臼骨折②髋关节脱位：可导致圆韧带血管撕裂，复位不及时，影响供血，成年人坏死率25%，小孩儿5-10%。股骨头骨折部位，移位程度，骨折线方向，骨折粉碎程度等对骨折治疗均有影响，后期造成不同时期，不同程度的骨坏死。LUZHOUPEOPLE’SHOSPITAL病因激素长期超生理剂量或短期过大剂量使用糖皮质激素。系统性红斑狼疮、皮肤病、哮喘、肾病、大部分都为双侧的骨坏死。影响软骨修复，导致血液中细胞变性，堵塞血管。LUZHOUPEOPLE’SHOSPITAL病因•酗酒•长期大量饮酒造成肝肾慢性损伤。•慢性酒精中毒造成体内血液粘稠，血流速度减慢，血液杂质容易堵塞血管。•酒精中毒造成的骨质疏松也是引发股骨头坏死的原因之一。•职业病•航天，飞行，潜水，煤矿等。•减压病：高压环境作业后减压不当。LUZHOUPEOPLE’SHOSPITAL病因•先天性•先天性髋关节脱位：半脱，全脱。•→关节囊牵拉、嵌顿、挤压，导致损伤，受压之后影响供血。•发育不良：扁平髋、髋臼发育不良。•→股骨头前上部局部受力过大，导致血管损伤。LUZHOUPEOPLE’SHOSPITAL骨坏死病发症1.骨质疏松：股骨头骨小梁变细，模糊，易骨折。2.肌肉萎缩：臀大肌，股四头肌，股二头肌，大收肌。3.软组织粘连：关节间隙变窄，增生、硬化、塌陷。4.关节僵硬：间隙消失，股骨头外形破坏。LUZHOUPEOPLE’SHOSPITAL股骨头坏死的非手术治疗•主要应用于股骨头坏死早期患者。1.保护性负重：使用双拐可有效减少疼痛，但不提倡使用轮椅。2.药物治疗：非甾体抗炎药、低分子肝素、氨基二膦酸盐等有一定疗效，扩血管药物也有一定疗效。3.物理治疗：包括体外震波、高频电场、高压氧、磁疗等，对缓解疼痛和促进骨修复有益。LUZHOUPEOPLE’SHOSPITAL股骨头坏死的非手术治疗•4.中医治疗：以中医整体观为指导，遵循“动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作”基本原则，强调早期诊断、病证结合、早期规范治疗。对高危人群及早期无疼痛患者采用活血化瘀为主、辅以祛痰化湿和补肾健骨等中药，具有促进坏死修复、预防塌陷的作用；对于早期出现疼痛等症状的股骨头坏死，在保护性负重基础上，应用活血化瘀、利水化湿中药，能缓解疼痛，改善关节功能；对于中晚期股骨头坏死，配合外科修复手术，能提高手术效果。5.制动与适当牵引：适用于股骨头坏死早、中期的病例。LUZHOUPEOPLE’SHOSPITAL股骨头坏死的手术治疗•由于股骨头坏死进展较快、非手术治疗效果欠佳，多数患者需要手术治疗。•手术方式包括保留患者自身股骨头为主的修复、重建手术和人工髋关节置换手术两大类。保留股骨头手术包括髓芯减压术、骨移植术、截骨术、带或不带血运的骨移植术等，适用于股骨头坏死早、中期患者，坏死体积在15％以上的患者。如果方法适当，可避免或推迟行人工关节置换术。LUZHOUPEOPLE’SHOSPITAL减压手术股骨头髓芯减压术：目前可分为细针钻孔减压术和粗通道髓芯减压术。•是股骨头缺血坏死保头治疗最常用的方法之一，最常用于治疗1、2期股骨头未塌陷的患者，对3期股骨头已塌陷的病例也有效。•通过髓芯减压可降低骨内压，增加股骨头内血液供应，同时可剌激减压隧道内新骨及血管生成，促进骨组织重建和死骨的爬行替代。虽然可观察到血管及骨细胞沿着髓芯减压隧道到达死骨，但其骨重建修复能力常常不足。LUZHOUPEOPLE’SHOSPITAL减压手术•近年来自体骨髓干细胞移植技术已在许多临床领域有广泛的应用，将其应用于治疗股骨头坏死，是治疗股骨头坏死的一种新手段,有很好的推广应用价值。•髓芯减压联合干细胞移植（或浓集自体骨髓单个核细胞移植）基于临床应用有较好的效果。LUZHOUPEOPLE’SHOSPITAL植骨术•概述：•临床上，植骨术指将组织移植到患者体内骨骼缺损处或骨关节需要加强固定部位融合的一种手术。•移植骨骼可取自患者本人或者其他健康人，也可取自异种的动物骨骼。•骨移植的种类有传统骨移植、带肌蒂骨（瓣）移植及带血管的骨移植。LUZHOUPEOPLE’SHOSPITAL股骨头坏死植骨术不带血运骨移植术：应用较多的有经股骨转子减压植骨术、经股骨头颈灯泡状减压植骨术等。植骨方法包括压紧植骨、支撑植骨等。应用的植骨材料包括自体皮松质骨、异体骨、骨替代材料。带血运自体骨移植：自体骨移植可分为髋周骨瓣移植及腓骨移植。髋关节周围带血管蒂骨瓣的选择有多种。LUZHOUPEOPLE’SHOSPITAL带血运自体骨移植•髋周带血运骨移植常用血管分布情况:•①旋髂深动脉髂嵴支•②旋股外侧动脉升支髂前下嵴骨瓣•③旋股外侧动脉升支髂前上嵴骨瓣•④旋股外侧动脉升支臀中肌支大转子骨瓣⑤旋股外侧动脉横支大转子骨瓣•⑥旋股外侧动脉降支骨（膜）LUZHOUPEOPLE’SHOSPITAL植骨术后•典型病例：患者，男，41岁，因股骨颈骨折导致右侧坏死，术前为ONFHARCOⅡ期，应用带旋股外侧血管升支髂骨（膜）瓣转移术治疗，经术后36个月随访，疗效满意。LUZHOUPEOPLE’SHOSPITAL康复锻炼•康复锻炼可防止病人废用性的肌肉萎缩，是促使早日恢复功能的一种有效手段。••功能锻炼应以主动为主，被动为辅，由小到大，由少到多，逐步增加，并根据股骨头缺血坏死的分期、治疗方式、髋关节功能评分及步态分析资料，选择适宜的锻炼方法。LUZHOUPEOPLE’SHOSPITAL康复锻炼•(1)卧位抬腿法：仰卧，抬患腿，屈髋屈膝90°，动作反复。每日200次，分3～4次进行。应用于：保守治疗以及外科治疗术后卧床期。•(2)坐位分合法：坐在椅子上，双手扶膝，双脚与肩等宽，左腿向左，右腿向右同时充分外展，内收。每日300次，分3～4次进行。应用于：保守治疗及外科治疗术后可部分负重期。LUZHOUPEOPLE’SHOSPITAL康复锻炼•(3)立位抬腿法：手扶固定物，身体保持竖直，抬患腿，使身体与大腿成直角，屈髋屈膝90°，动作反复。每日300次，分3～4次进行。应用于：守治疗及外科治疗术后可部分负重期。(4)扶物下蹲法：手扶固定物，身体直立，双脚与肩等宽，下蹲后再起立，动作反复。每日300次，分3～4次进行。应用于：保守治疗及外科治疗术后可完全负重期。LUZHOUPEOPLE’SHOSPITAL康复锻炼•(5)内旋外展法：手扶固定物，双腿分别做充分的内旋、外展、划圈运动。每日300次，分3～4进行。应用于：保守治疗及外科治疗术后可完全负重期。•(6)坚持扶拐步行的训练或骑自行车锻炼。应用于：保守治疗及外科治疗术后可完全负重期。LUZHOUPEOPLE’SHOSPITAL谢谢大家！