脑卒中高危人群和脑卒中患者再发风险评估表

卫生部“十二五”医改专项——脑卒中筛查与防治项目1/9cnstrokeCRF-2©国家脑卒中筛查与防控数据中心ChinaStrokeScreening&PreventionDatabankRev:2012.030000001医院脑卒中高危人群发病和脑卒中患者再发风险评估表（用于医院门诊和住院患者筛查）1.基本信息表1.1筛查信息表筛查档案编号：不用填筛查登记日期：□□□□年□□月□□日病案号：□□□□□□门诊号：□□□□□□筛查地区编码：不用填（信息管理员已登记）入选队列：□门诊□住院筛查单位名称：筛查单位组织机构代码：不用填（信息管理员已登记）筛查员姓名：筛查员编码（工号+身份证号）：质控员姓名：质控员编码（工号+身份证号）：1.2病例基本信息表筛查对象姓名筛查档案编号不用填性别□男□女民族□汉族□其他，请详述____身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□其他证件□护照□军官证（士兵证）□驾驶执照□其他证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□户籍地址省市区/县街道/村____邮编现居住地址*省市区/县街道/村____邮编出生日期□□□□年□□月□□日婚姻状况□未婚□已婚□丧偶□离异□其他受教育程度□小学及以下□初中□中专/高中□大专/大本□硕士及以上职业□国家公务员□专业技术人员□职员□企业管理人员□工人□农民□学生□现役军人□自由职业者□个体经营者□无业人员□其他，请详述住宅电话□□□□□□□□□□□手机□□□□□□□□□□□电子邮箱联系人1姓名与本人关系□父母□子女□兄弟姐妹□配偶□其他联系人1电话联系人2姓名与本人关系□父母□子女□兄弟姐妹□配偶□其他联系人2电话主要医疗付费方式□城镇职工基本医疗保险□新城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医疗□贫困救助□商业医疗保险□全公费□全自费□其他社会保险□其他*备注：现居住地址与户籍地址不一致时填写。卫生部“十二五”医改专项——脑卒中筛查与防治项目2/9cnstrokeCRF-2©国家脑卒中筛查与防控数据中心ChinaStrokeScreening&PreventionDatabankRev:2012.0300000012.脑卒中风险初筛表（此部分内容为所有筛查对象必填）既往有脑卒中□是□否◆脑卒中或TIA（表现为一过性讲话不清、偏瘫、偏身感觉障碍、单眼黒朦、眩晕、行走不稳等）为脑卒中高危因素。◆既往脑卒中史者直接入组为脑卒中个体，标识为红色（高风险）◆既往TIA病史者直接入组为脑卒中高危人群，标识为橙色（高风险）既往有短暂性脑缺血发作（TIA）□是□否1高血压病（血压≥140/90mmHg或正在服用降压药）□是□否以下8个因素为脑卒中危险因素，每个计1分，◆n≥3者入组脑卒中高危人群，标识为橙色（高风险）◆n＜3，但患有慢性病（高血压、糖尿病、房颤或瓣膜性心脏病）之一者，入组脑卒中中危人群，标识为黄色（警示）◆n＜3，且无慢性病者为脑卒中低危人群，标识为绿色（低风险）◆胆固醇换算公式为：mg/dL×0.0258=mmol/L.mmol/L×38.7=mg/dL◆体重指数（BMI）=体重/身高2（kg/m2）2房颤或瓣膜性心脏病□是□否3吸烟□是□否4血脂异常（甘油三脂≥2.26mmol/L，或总胆固醇≥6.22mmol/L,或低密度脂蛋白胆固醇LDL≥4.14mmol/L，或高密度脂蛋白胆固醇HDL1.04mmol/L)□正常□异常□未知5糖尿病□是□否6体育锻炼很少或轻体力劳动者(次数3次/周且30分钟/次；经常参与工农业劳动视为有体育锻炼)□是□否7明显超重（BMI≥26kg/m2）□是□否8脑卒中家族史□是□否初筛结果风险分级□脑卒中□高危□中危□低危危险标识管理分级强化管理规范化管理健康管理3.脑卒中高危个体筛查（此部分内容由初筛评分为脑卒中高危人群填写，包括既往脑卒中、TIA患者以及危险因素n≥3人群）3.1既往病史既往脑卒中□有□无□不详缺血性□1次□2次□≥3次首次发作时间□□□□年□□月□□日末次发作时间□□□□年□□月□□日出血性□1次□2次□≥3次首次发作时间□□□□年□□月□□日末次发作时间□□□□年□□月□□日短暂性脑缺血发作（TIA）□有□无□不详既往TIA次数□1次□2次□≥3次□不详首次TIA发作时间□□□□年□□月□□日末次TIA发作时间□□□□年□□月□□日心脏病□有□无□不详□房颤□冠心病□瓣膜性心脏病□先天性心脏病□其他类型心脏病□不详糖尿病□有□无□不详病史□□年前两周内是否接受降糖药物治疗□是□否□不详高血压□有□无□不详病史□□年前两周内是否服用过降压药□是□否□不详血脂异常□有□无□不详卫生部“十二五”医改专项——脑卒中筛查与防治项目3/9cnstrokeCRF-2©国家脑卒中筛查与防控数据中心ChinaStrokeScreening&PreventionDatabankRev:2012.030000001诊断类型(可多选)□总胆固醇高□甘油三酯高□低密度脂蛋白胆固醇高□高密度脂蛋白胆固醇低□类型不详病史□□年前两周内是否服用过降脂药□是□否□不详3.2生活方式吸烟□有□无□不详□现在吸，已吸烟□□年，平均吸烟□□□支/天□过去吸，已戒烟□□年饮酒习惯□有□无□不详已饮酒□□年□经常（≥3次/周、高度白酒＞50度，≥2两/次）□偶尔饮体育锻炼(如快步走,慢跑等)□有（从事中重度体力劳动者视为经常有体育锻炼）□无□不详□经常(≥3次/周且≥30分钟/次)□偶尔□不规律膳食习惯□口味偏咸□口味偏油□常吃蔬菜（≥1次/天）□很少吃蔬菜□常吃水果（≥3次/周）□很少吃水果□牛奶或酸奶（≥250ml/天）□不喝或很少喝奶□不详3.3家族史高血压（可多选）□有□无□不详与患者关系：□父母□子女□兄弟姐妹□其他亲属糖尿病（可多选）□有□无□不详与患者关系：□父母□子女□兄弟姐妹□其他亲属冠心病（可多选）□有□无□不详与患者关系：□父母□子女□兄弟姐妹□其他亲属脑卒中（可多选）□有□无□不详与患者关系：□父母□子女□兄弟姐妹□其他亲属3.4近2周用药信息表用途药物类别药品名称□降压□利尿药□钙拮抗剂□β受体阻滞剂□ACEI□ARB□其他请详述___________________________□降糖□磺脲类□双胍类□噻唑烷二酮类□α糖苷酶抑制剂□胰岛素□其他请详述___________________________□降脂□他汀类□贝特类□烟酸类□树脂类□胆固醇吸收抑制剂□其他请详述___________________________□抗凝□华法林□普通肝素□低分子肝素□水蛭素□其他，请详述____________________□抗血小板□阿司匹林□氯吡格雷□噻氯匹定□双嘧达莫□西洛他唑□其他请详述_______□溶栓□链激酶□尿激酶□阿替普酶□瑞替普酶□兰替普酶□替奈普酶□其他请详述_□扩容□低分子右旋糖酐□706代血浆□其他请详述___□降纤请详述__________________________________□降同型半胱氨酸□叶酸□Vitb12□Vitb6□中药治疗请详述__________________________________3.5体格检查表身高□□□(cm)体重□□□(kg)腰围□□□(cm)体重指数（BMI）□□.□kg/m2脉搏□□□(次/分)脉律□整齐□不齐血压左侧收缩压□□□(mmHg)/舒张压□□□(mmHg)右侧收缩压□□□(mmHg)/舒张压□□□(mmHg)听诊心脏听诊心脏杂音□有□无□不详心律□整齐□不齐颈动脉听诊颈部血管杂音□有□无□不详部位□左侧颈动脉□右侧颈动脉□其他部位卫生部“十二五”医改专项——脑卒中筛查与防治项目4/9cnstrokeCRF-2©国家脑卒中筛查与防控数据中心ChinaStrokeScreening&PreventionDatabankRev:2012.030000001*心电图□正常□房颤□缺血性改变□左心室肥厚□其他诊断，请详述*有心率不齐者再做心电图检查*血压正常值＜120/80mmHg,临界值120～139/80～89mmHg,超标值≥140/90mmHg,参见《中国高血压防治指南（2011修订版）》3.6实验室检查表检验时间：□□□□年□□月□□日检查单位：项目检验值参考值临界值超标值血糖空腹血糖GLU□□□□.□□mmol/L3.9～6.16.1～6.9≥7.0餐后2小时血糖hPG□□□□.□□mmol/L糖化血红蛋白HbA1c□□.□%同型半胱氨酸HCY□□□□.□□umol/L≥10血脂甘油三酯TG□□□□.□□mmol/L＜1.761.76～2.25≥2.26总胆固醇TCHO□□□□.□□mmol/L＜5.185.18～6.21≥6.22低密度脂蛋白胆固醇LDL-C□□□□.□□mmol/L＜3.373.37～4.13≥4.14高密度脂蛋白胆固醇HDL-C□□□□.□□mmol/L≥1.04＜1.04肝功能谷丙转氨酶ALT□□□□U/L谷草转氨酶AST□□□□U/L肾功能肌酐CREA□□□□.□□μmol/L尿素氮BUN□□□□.□□mmol/L尿酸UA□□□□.□□μmol/L免疫C-反应蛋白CRP□□□□.□□mg/L高敏C-反应蛋白HsCRP□□□□.□□mg/L凝血目标凝血酶原时间比值INR□□.□□凝血酶原时间PT□□.□□s活化部分凝血活酶时间APTT□□.□□s凝血酶时间TT□□.□□s血常规白细胞计数WBC□□109/L血红蛋白HGB□□□.□□g/L电解质Na□□□mmol/LK□.□□mmol/LCl□□□mmol/LCa□□.□□mmol/L注：参考数据来源于《中国糖尿病防治指南（2011版）》和《中国成人血脂异常防治指南（2007版）》3.7颈部血管超声检查检查时间：□□□年□□月□□日检查单位：检查结果：□全部正常□任一部位有异常（可多选）异常类型异常项目责任病灶部位左侧右侧颈总窦部颈内SAVA颈总窦部颈内SAVA内膜IMT增厚(IMT≥1.0mm)(0=否,1=是)□□卫生部“十二五”医改专项——脑卒中筛查与防治项目5/9cnstrokeCRF-2©国家脑卒中筛查与防控数据中心ChinaStrokeScreening&PreventionDatabankRev:2012.030000001斑块数量□无(n=0)□单发（n=1）□多发（n≥2）形态(1=不规则,0=规则)□□□□□□□□□□表面(1=不光滑,0=光滑)□□□□□□□□□□溃疡(1=有,0=无)□□□□□□□□□□回声(1=强回声,2=中等回声,3=低回声,4=混合回声)□□□□□□□□□□狭窄或闭塞狭窄率(0=无狭;1=1-49%;2=50-69%;3=70-99%;4=闭塞）□□□□□□□□□□支架术术后：0=否;1=1个月;2=3个月;3=6个月;4=1年;5=2;6=3年;7=4年;8=5年;9=5年以上，□□年□□□□□□□□□□支架术后再狭窄狭窄率(0=否;1=1-49%;2=50-69%;3=70-99%;4=闭塞)□□□□□□□□□□内膜剥脱术（CEA）术后：0=否;1=1个月;2=3个月;3=6个月;4=1年;5=2年;6=3年;7=4年;8=5年;9=5年以上,□□年□□□□□□CEA术后再狭窄狭窄率(0=否，1=1-49%;2=50-69%;3=70-99%;4=闭塞)□□□□□□3.8心电图检查时间：□□□□年□□月□□日检查机构：检查结果：□正常□房颤□缺血性改变□左心室肥厚□其他诊断，请详述3.9经颅多普勒TCD检查时间：□□□□年□□月□□日检查单位：检查结果：□未做□全部正常□任一部位血管有狭窄/闭塞狭窄/闭塞动脉病变部位程度责任病灶部位左侧右侧BAICAMCAACAPCAVAICAMCAACAPCAVA0=无狭窄,1=轻度狭窄,2=中度狭窄,3=重度狭窄,4=闭塞□□□□□□□□□□□侧支血管循环评估□有□未作前交通支开放(□是,□否),后交通支开放(□是,□否),颈内外侧支开放(□是,□否),软