乳房的外科解剖2018.12.07

乳房解剖及外科应用甲状腺乳腺外科刘秀宝2018.12.13目录形态位置乳房血供乳房构成淋巴回流概述乳房神经1PART01概述Part1乳腺解剖概述乳房解剖包括生理解剖和结构解剖生理解剖：动静脉血管、神经支配、淋巴管道系统，这在乳腺外科及整形外科中的地位非常重要，需要熟练掌握并准确操作结构解剖：腺体、脂肪、皮肤以及乳房筋膜系统等，后者尤为重要。还包括深层的肌肉层，肌肉虽然不是乳房的组成部分，但其解剖特点也会影响到手术效果Part1乳腺解剖概述生理解剖：动静脉血管、神经支配、淋巴管道系统，这在乳腺外科及整形外科中的地位非常重要，需要熟练掌握并准确操作.Part1乳腺解剖概述结构解剖：腺体、脂肪、皮肤以及乳房筋膜系统等，后者尤为重要。还包括深层的肌肉层，肌肉虽然不是乳房的组成部分，但其解剖特点也会影响到手术效果.2PART02形态位置Part2乳房形态根据乳房的前突长度可将乳房分为：圆盘状、半球状、圆椎状和山羊状（下垂）四种类型。东方女性多为圆盘状及半球状；欧罗巴人种多为圆锥状；而在西非地区的女子中，可见到山羊状(下垂状）乳房。Part2乳房形态山羊状乳房Part2乳房的位置女性乳房位于浅筋膜所构成的囊内，上下位居4至5个肋间腺体外上部呈角状伸向腋窝称为“Spence氏腋尾区”，在作乳癌根治切除时有重要意义上界一般在第2肋水平下界在第6－7肋水平内侧缘达胸骨旁线外侧缘可达腋中线Part2乳房的位置Part2乳房的位置Part2乳房周围肌肉女性乳房大部分位于胸大肌表面，其深面外侧位于前锯肌表面，内侧与下部位于腹外斜肌与腹直肌筋膜表面①乳癌手术时的解剖境界必须包括上述范围②乳房的大小、形态、位置和机能与女性的发育、妊娠等因素有关③儿童和成年男子乳房不发育，故患病者极少Part2乳房周围肌肉Part2乳房周围肌肉胸大肌部位：胸前上部皮下。起点：锁骨内侧半、胸骨前面和第1～6肋软骨以及腹直肌鞘前壁上部。止点：肱骨大结节嵴。功能：近固定时，使肩关节屈、水平屈、内收和内旋。远固定时，拉躯干向上臂靠拢，提肋助吸气。胸小肌胸大肌Part2乳房周围肌肉胸大肌部位：胸前上部皮下。起点：锁骨内侧半、胸骨前面和第1～6肋软骨以及腹直肌鞘前壁上部。止点：肱骨大结节嵴。功能：近固定时，使肩关节屈、水平屈、内收和内旋。远固定时，拉躯干向上臂靠拢，提肋助吸气。Part2乳房周围肌肉胸小肌部位：胸大肌深层。起点：第3～5肋骨前面。止点：肩胛骨喙突。功能：近固定时，使肩胛骨前伸、下降和下回旋。远固定时，提肋助吸气。胸小肌胸大肌Part2乳房周围肌肉前锯肌部位：胸廓侧面浅层。起点：起自1～9肋骨外侧面。止点：肩胛骨内侧缘和下角前面（脊柱缘）。功能：近固定时，使肩胛骨前伸；下部肌纤维收缩可使肩胛骨下降和上回旋。远固定时，可提肋助吸气。Part2乳房周围肌肉前锯肌前锯肌Part2乳房周围肌肉腹直肌部位：腹前壁正中线两侧。起点：耻骨上缘。止点：胸骨剑突及第5-7肋软骨前面。功能：上固定时，两侧收缩，使骨盆后倾。下固定时，一侧收缩，使脊柱向同侧屈；两侧收缩，使脊柱屈。还可降肋助呼吸。Part2乳房周围肌肉腹外斜肌部位：腹前外侧壁浅层，肌纤维由外上向内下斜行。起点：第2-12肋骨外侧面。止点：髂嵴、耻骨结节及白线。其腱膜参与构成腹直肌鞘前壁。功能：上固定时，两侧收缩，使骨盆后倾。下固定时，一侧收缩，使脊柱向同侧屈和对侧回旋；两侧收缩可使脊柱屈，以降肋助呼吸。Part2乳房周围肌肉背阔肌部位：腰背部和胸部外侧皮下。起点：第7-12胸椎及全部腰椎棘突、骶正中嵴、髂嵴后部和第10-12肋外侧面。止点：肱骨小结节嵴。功能：近固定时，使肩关节伸、内旋和内收。远固定时，拉躯干向上臂靠拢，并可辅助吸气。Part2乳房周围肌肉背阔肌3PART03乳房构成Part3乳房构成乳腺的中心为乳头周围为环状乳晕乳晕内含有乳晕腺，为变形的皮脂腺，妊娠时显著增大，称“蒙氏结节”,又叫蒙哥马利腺。Part3乳房构成乳头乳头也称奶头，是哺乳动物乳房中央突起的圆柱状部分，比乳晕和乳房要硬。人类女性乳头是重要的性感带，具有哺乳功能。乳头由紧密的平滑肌和结缔组织组成。平滑肌环行或放射状排列，当遇到性刺激或机械刺激时，平滑肌收缩，可使乳头变硬凸起。正常乳头为圆柱状的突起物，有孔，直径约1厘米，高度约1.5-2厘米，深色。Part3乳房构成乳晕乳晕是乳头周围皮肤色素沉着较深的环形区。乳晕的直径约3～6cm，色泽各异，青春期呈玫瑰红色，妊娠期、哺乳期色素沉着加深，呈深褐色。怀孕后总是要加深，并且永不褪色。但乳晕的颜色因人而异，并不能单纯依据女性乳晕的颜色判断其性经验的多少或者是否生育过。Part3乳房构成蒙氏结节蒙氏结节位于乳晕的外周部分，是蒙氏腺导管开口处隆突而成。蒙氏腺是能够分泌乳汁的大皮脂腺。Part3乳房构成乳腺导管乳腺腺泡紧密地排列在小乳管周围，腺泡的开口与小乳管相连多个小乳管汇集成小叶间乳管，多个小叶间乳管再进一步汇集成一根整个腺叶的乳腺导管，称输乳管输乳管共15～20根，以乳头为中心呈放射状排列，汇集于乳晕，开口于乳头，称为输乳孔输乳管在靠近开口的1/3段略为膨大，称为输乳管窦乳腺悬韧带乳房后隙乳腺腺叶间、乳腺小叶间和腺泡间有结缔组织间隔。腺叶间有许多与皮肤垂直的纤维束，上连皮肤与浅筋膜浅层，下连浅筋膜深层，称为Cooper’s韧带（乳腺悬韧带）在浅筋膜深层与胸肌筋膜间有一间隙，称乳房后隙内有疏松结缔组织、脂肪和淋巴管，收纳乳房的淋巴Part3乳房构成•乳房的包囊是胸浅筋膜，它向乳房深部延伸，将乳腺分隔成15～20个呈放射状排列的腺叶。每一腺叶分成若干个乳腺小叶，每一乳腺小叶又由10～100个腺泡组成。Part3乳房构成Part3乳房构成A:正常腺体细胞B:基底细胞膜C:腺体中央A:输乳管B:乳腺小叶C:输乳管窦D:乳头E:脂肪组织F:胸大肌G:肋骨Part3乳房构成Part3乳房构成乳房间隔（有肩峰动脉分支、肋间动脉分支筋膜、韧带及神经组成）Part3乳房构成的临床意义1正常乳房腺体最多的是外上象限，因此，此处患病的机会也最多2乳管内衬有上皮细胞，其基底层（生发层）明显增生时，可形成不同的病变，如囊性增生病和导管瘤等4输乳管窦有储存乳汁的作用，输乳管窦是乳管内乳头状瘤的好发部位3乳房脓肿切开引流时，应采取放射状切口，以避免损伤输乳管;乳房后脓肿容易沿乳房后隙蔓延，宜低位切开引流;乳晕下脓肿应作沿乳晕边缘的弧形切口Part3乳房构成的临床意义乳腺癌时，如癌块侵Cooper’s韧带，使此韧带收缩而失去弹性，可导致癌块表面皮肤凹陷，称“酒窝征”Cooper’s韧带Part3乳房手术切口设计皮纹线代表皮肤内部弹力纤维的走行方向，它常与皮肤自然皱纹相一致。手术切口顺着皮纹方向走行，则切开后组织分裂小，愈合后瘢痕也不显著langer线:用圆锥穿刺尸体皮肤时，穿刺小口不呈圆形，而是宽窄不一的线状裂缝。该线的排列方向是与皮肤真皮内胶原纤维和弹性纤维的排列方向一致，故称此线为langer皮肤裂线，简称langer线。沿皮纹线选择手术切口Part3乳房构成的临床意义RecommendedNotrecommended乳腺外科良性肿瘤切口选择Part3乳房手术切口设计恶性肿瘤切口演变Part3乳房手术切口设计恶性肿瘤切口选择4PART04乳房血供Part4乳房血供乳房动脉乳房的血液供应来源于三个方面:(1)从胸骨方向来的,(胸廓内动脉),约占乳房供血量的60%。(2)从胸部外上方来的,腋动脉,胸肩峰动脉,肩胛下动脉),约占乳房供血量的30%。(3)从外下方来的,(肋间动脉的前支,外侧支),只供应乳腺外下1/4的血液。Part4乳房血供乳房动脉胸廓内动脉穿支起于锁骨下动脉第一段下壁，上内侧约60%第3-7肋间动脉的穿支来源于胸主动脉，上外侧约10%腋动脉的分支根据胸小肌分为：第1段（内侧）、第2段（背侧）、第3段（外侧），上外侧30%Part4乳房血供Part4乳房血供胸最上动脉:第1段发出，沿胸小肌上缘下行，下进入乳腺实质胸肩峰动脉：第2段发出，由胸肌支发出，进入胸大小肌间，营养乳腺上内侧胸外侧动脉：腋动脉第2段发出，分布于胸大小肌、前锯肌及乳腺外侧部胸背动脉：第3段发出肩胛下动脉，自肩胛下动脉分出旋肩胛动脉后，分布到乳腺外侧部Part4乳房血供腋动脉腋动脉在第一肋外缘续锁骨下动脉而起,经腋窝至背阔肌和大圆肌抵止部的下缘移行为肱动脉。此动脉在腋窝中与腋静脉和臂丛各束伴行。Part4乳房血供胸廓内动脉•胸廓内动脉：是胸前壁内面的一对动脉干。起于锁骨下动脉的下壁，向下入胸腔，距胸骨外缘约1cm处贴胸壁内面垂直下降；穿膈肌胸肋角续为腹壁上动脉，在腹直肌后鞘与腹直肌间下降，至脐附近与腹壁下动脉相吻合。此外，还发出肌膈动脉、心包膈动脉等。胸廓内动脉布于肋间肌前部、膈肌、腹直肌、乳房、心包及部分胸、腹膜。Part4乳房血供胸外侧动脉•胸外侧动脉系腋动脉的分支之一。在胸小肌的下缘起于腋动脉,沿前锯肌外侧向下行,分支至前锯肌和乳房。营养其所分布的区域。Part4乳房血供胸外侧动脉17.胸外侧动脉Part4乳房血供胸肩峰动脉肋间动脉乳房内动脉乳房内侧支前外侧肋间侧支前内侧肋间侧支2.胸肩峰动脉肩峰支3.胸肩峰动脉三角肌支9.胸肩峰动脉锁骨支10.胸肩峰动脉11.胸肩峰动脉胸肌支12.胸肩峰动脉肌间隙皮支Part4乳房血供胸肩峰动脉肋间动脉乳房内动脉乳房内侧支前外侧肋间侧支前内侧肋间侧支胸肩峰动脉系腋动脉的分支之一。在胸小肌的上缘起于腋动脉。此动脉又分3支:胸肌支,行于胸大、小肌间并分支营养此2肌;肩峰支,向外侧至肩峰,与肩胛上动脉的分支吻合;三角肌支,营养三角肌。Part4乳房血供肩胛下动脉系腋动脉分支之一。此动脉是一粗大短干，在肩胛下肌的外侧缘附近，分为胸背动脉和旋肩胛动脉。胸背动脉营养背阔肌和前锯肌；旋肩胛动脉穿三边孔至冈下窝，营养邻近的肌肉，并与肩胛上动脉吻合。此动脉分布区域如有外伤或手术时应注意处理该动脉。Part4乳房血供胸背动脉•胸背动脉系肩胛下动脉的直接延续。此动脉与胸背神经伴行,分布于背阔肌及附近诸肌,营养该区域。Part4乳房血供胸背动脉19.胸背动脉胸背神经Part4乳房血供胸背动脉•23.胸外侧动脉•25.胸背神经•26.胸背动脉Part4乳房血供肋间动脉胸大肌肋间动脉乳房内动脉乳房内侧支前外侧肋间侧支前内侧肋间侧支Part4乳房血供肋间动脉胸大肌肋间动脉乳房内动脉乳房内侧支前外侧肋间侧支前内侧肋间侧支肋间动脉intercostalarteries(又叫肋间后动脉)除第1、2肋间动脉来自锁骨下动脉的分支肋颈干外,其余9对肋间动脉和1对肋下动脉均发自胸主动脉。各肋间动脉行干相应的肋间隙内,在肋间隙后部,行于胸内筋膜与肋间内膜之间。至肋角附近,穿行于肋间最内肌与肋间内肌之间,并紧贴肋沟前行。至腋前线以前则在相应肋骨下缘下方,肋间内肌与胸内筋膜之间走行、肋间动脉行至脊柱两旁在肋骨小头下缘附近发出后支,向后穿至背部,分支至脊髓、背部肌和皮肤。肋间动脉在近肋角处还分出一肋间侧副支,向前下走行,继而沿下位肋骨的上缘前行。上9对肋间动脉及其侧副支的末端在肋间隙内与胸廓内动脉和肌膈动脉的肋间前支(又叫肋间前动脉)相吻合。如在肋间隙前部穿刺时,进针部位应在上、下肋之下间刺入,而在肋角的内侧部位穿刺时,应在下位肋骨的上缘刺入各肋间静脉与同序数的肋间动脉伴行,位于动脉上方。肋间静脉向后汇入奇静脉、半奇静脉或副半奇静脉。Part4乳房血供乳头乳晕深动脉肋间动脉乳房内动脉乳房内侧支前外侧肋间侧支前内侧肋间侧支乳头、乳晕的血供也有3组细小血管网组成，即乳晕深面的真皮下血管网、乳腺导管周围和乳头下方的毛细血管网、乳晕周围动脉环上的辐射状分支，这3组血管亦互相吻合。进一步研究发现在乳房深部动脉穿支中，有一支相对较粗、自乳腺中心附近穿入乳腺到达乳头、乳晕的动脉，其起源、走行和分布均相对恒定，称为乳头、乳晕深动脉。Part4乳房血供乳头乳晕深动脉肋间动脉乳房内动脉乳房内侧支前外侧肋间侧支前内侧肋间侧支Par