中医护理文件书写规范

中医护理文件书写规范•第一节护理文件书写基本要求•第一条本规范所指护理文件，指在《病历书写基本规范》中所规定的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。•第二条护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写用蓝黑或黑墨水笔(特殊要求除外)，需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。•第三条护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。•第四条记录日期统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写；时间记录采用24小时计时制。•第五条护理文件应当按照规定的内容书写，书写人员应当签全名。实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅、修改并复签名，修改用笔要与书写用笔一致。•第六条因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应当在抢救结束后6h内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。第二节体温单的书写内容及要求•第七条体温单为表格式，用于记录体温、脉搏、呼吸及其它情况，以护士填写为主。•第八条书写内容包括患者的姓名、性别、年龄、人院日期、科室、床号、病案号、手术后日数，入／出院、分娩、转科或死亡时间，体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药物等。第九条书写要求•(一)眉栏用蓝黑或黑墨水笔填写各项内容。如有转床、转科，在原床或原科名称的右上角写清新的床∕科名称。•(二)“日期”栏为患者实际住院日期，用蓝黑或黑墨水笔填写阿拉伯数字。在每一页的第一日应填写年、月、日，其余六天只写日，如在六天当中遇到新的月份或年度开始时应填写月或年。住院日数栏用蓝黑或黑墨水笔记录，从入院第一天起依次填写，换页时续写。•(三)“手术后日数”栏为手术(分娩)后的日数，用红色笔填写。手术(分娩)当日为术日，填写“术日”；手术(分娩)后的次日为手术后第一日，填写“1”，依次填写至“14”日为止。住院期间行第二次手术，则在手术当日填写“术2”，次日为手术后第一日，填写“1”，以后依次填写至“14”日为止。若术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，则在原日数的后面加一斜线，写上“术2”，术后日数以同一格式表示。例如：术日12／术23／14／2。•(四)“体温／脉搏”栏•1·“40℃～42℃”之间，用红笔在相应时间栏内，纵向顶格记录入院、转入、分娩、出院、死亡时间。时间记录精确到“分”，要与医师记录一致，用中文书写。转入时间由转入科室填写。•2·“体温”的记录将每次测得的体温，以蓝笔绘制。•①相邻两次温度用蓝线相连。•②高热采取降温措施30分钟后测体温，测得的体温绘制在降温前体温的同一纵格内，以红圈“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连。下一次体温应与降温前体温相连。•③体温不升时，在35℃线处画蓝叉“×”(或蓝点●、蓝圈○)并与相邻温度相连，在其蓝叉下方画箭头“↓”，长度不超过两个小格。•④体温若突然上升或下降与病情不符时应予复测，核实无误后在原体温上方用蓝笔写一小英文字母“V”(Verified，核实)。•⑤测体温时若患者不在，回来后要及时补测，如果长时间离院时，在体温单35℃～34℃之间用红笔纵向注明“外出”字样，以后的体温、脉搏曲线不再与外出前的相连。•3．“脉搏或心率”的记录将每次测得的脉搏或心率，用红笔绘制于体温单相应时间格内。–①相邻脉搏或心率之间用红线相连。–②脉搏短绌时，相邻脉搏之间、相邻心率之间以及同一时间的脉搏和心率之间均用红线相连。–③当脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在外画红圈“○”。如相邻两次的体温与脉搏均重叠时，中间用红线相连。•(五)“呼吸”栏•1．在“呼吸”栏相应时间格内填写测得的患者呼吸次数，用数字表示。相邻两次呼吸次数应上下错开，先上后下。•2．应用机械通气的患者，记录时用“R”表示，记录在相应时间格内。•(六)“大便次数”栏•1．记录患者前一日24小时的大便次数，于当日下午测量体温时询问，并记入当日的大便栏内。以数字表示。•2．无大便记“0”；人工肛门、大便失禁者以“※”表示；灌肠以“E”表示。例如：“3／E”表示灌肠后大便3次；“12／E”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；“4／2E”表示灌肠2次后大便4次。中药保留灌肠后排便不用“E”表示。•(七)“血压”栏•1．填写实际测得的患者血压，以“mmHg”为单位，填写阿拉伯数字。•2．新入院患者常规测量、记录一次，以后每周至少测量、记录一次或按医嘱要求执行。手术前后应在相应栏内填写1次。一日内测量血压二次，则上午血压写在前半格，下午血压写在后半格。如医嘱要求血压测量日3次或以上，可记录在护理记录单上或单纯血压监测记录单上随病历归档。•(八)“总入量、总出量”栏•1．记录患者前一日24小时的总入量／出量，以“ml”为单位，填写阿拉伯数字在相应栏内。•2．总入量包括进食量、饮水量、鼻饲量、输液量和输血量等；总出量包括大便量（稀便）、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量。•(九)“引流量”栏•1．记录患者前一日24小时的总引流量，以“ml”为单位，填写阿拉伯数字。•2．引流量包括胸水、腹水、胃液和伤口引出液的总量。•(十)“身高、体重”栏•1．“身高”记录患者实测身高，以“cm”为单位，填写阿拉伯数字。根据医嘱或病情需要测量。•2．“体重”记录患者实测体重，以“kg”为单位，填写阿拉伯数字。新入院时测量一次，如患者为轮椅或平车推入病房，则记录“轮椅”或“平车”；常规每周测量一次并记录。病情危重或卧床不能测量者应在该项目栏内填写“卧床”字样，肢体缺如患者可写“免测”字样。•(十一)¡°过敏药物¡±栏记录患者过敏药物的名称，用红笔逐页填写。•(十二)页码用蓝黑或黑墨水笔按顺序逐页填写阿拉伯数字。第十条体温、脉搏、呼吸的测量与记录要求•(一)新入院患者当日测体温、脉搏、呼吸三次，次日按住院患者常规执行。•(二)住院患者常规日测体温、脉搏、呼吸至少一次。手术患者在术前一日晚增加一次，术后每日二次，连测三天。•(三)体温超过37．5℃以上者，日测体温、脉搏、呼吸四次，直至体温持续正常三天后按常规执行。•(四)重症患者、新生儿日测体温至少四次。特殊情况遵医嘱。•（五）体温超过39℃以上者，日测体温、脉搏、呼吸6次，直至体温持续正常3d后按常规执行。第三节医嘱单的内容及要求•第十一条医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。护士须及时、正确的执行医嘱。对有疑问的医嘱，护士应与主管医师沟通，确认无误后再执行。•第十二条医嘱包括长期医嘱和临时医嘱。医嘱的内容主要包括：护理常规、护理级别、饮食、体位、活动范围、隔离种类、各种检查、治疗以及药物名称、剂量、用法等。医嘱内容及起始、停止时间应当由有资质的医师书写在医嘱单上，医师下达医嘱时“时间”要具体到分钟，并在“医师签名栏”签名。•第十三条长期医嘱包括长期医嘱与长期备用医嘱(PRN)，前者指医嘱有效时间在24小时以上，当医师注明停止时间后即失效，后者指医嘱有效时间在24小时以上，必要时用，医师注明停止时间后失效。护士执行医嘱后在“护士签名”栏签名；长期医嘱停止时，护士根据医嘱内容将医嘱注销后，在“护士签名”栏签名。•第十四条临时医嘱包括临时医嘱与临时备用医嘱(SOS)，前者指医嘱有效时间在24小时以内、在短时间内或立即执行，限定执行时间的医嘱，应在限定时间内执行；后者指医嘱在12小时内有效、必要时用、只执行一次，过期未执行则失效。临时医嘱先执行后签字，执行后及时在“执行时间”、“执行者签名”栏内签上执行时间和全名。需要即刻执行的医嘱(在医嘱后标明‘即刻’或‘st．’字样)，护士应当首先执行。临时备用医嘱执行后，执行者签上执行时间与全名，12小时内未用则用红笔在该项医嘱的执行时间栏内写明“未用”两字，并在“执行者签名”栏签名。•第十五条一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救患者或手术过程中需要执行口头医嘱时，执行护士应当复诵一遍，双方确认无误后方可先执行，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。补记时，“日期”、“时间”栏内要有补记的日期、时间，“医嘱”栏内要有“补记医嘱”的字样，补记的医嘱要按原下达日期、时间逐条填写在“日期”、“时间”和“医嘱”栏内，“执行时间”要填写实际执行时间，并在“执行者签名”栏签名。•附1：长期医嘱单书写要求•1.医师下达医嘱后，护士将医嘱内容分别记录在相应治疗单上，转抄后在长期医嘱单上签全名。•2.医师下达停止医嘱时，护士应在相应治疗单上注销，并在长期医嘱单停止栏签全名。医嘱开错或取消时，长期医嘱按停止医嘱处理。•3.手术、转科、分娩的医嘱应在原长期医嘱下面划一条红线，表示红线以上的医嘱自行停止，在医嘱栏内红线下正中用红墨水笔写明“术后医嘱”、“转入医嘱”、“分娩后医嘱”，然后在其下方开写新医嘱。•4.凡长期医嘱调整项目较多时需重整医嘱。重整医嘱由医师执行，在原长期医嘱下面划一条红线，在红线下正中用红墨水笔写“重整医嘱”，在日期时间栏内注明当天日期、时间，再用蓝黑或黑墨水笔将红线以上有效的长期医嘱转抄，护理常规、护理级别、饮食、病危等医嘱重整在前，其他按原日期、时间的排列顺序转抄。抄录完毕核对无误后，由重整医嘱的医师和核对护士共同签全名。•5.患者出院、死亡医嘱，在长期医嘱单的最后一项医嘱下划一红线，表示红线以上的医嘱自行停止。•6.长期备用医嘱每执行1次，在临时医嘱单及护理记录单上做好记录。•附2：临时医嘱单书写要求•1.医师下达临时医嘱后，执行护士在相应栏签名，记录执行时间。•2.临时医嘱单写错或特殊原因需取消时，不得涂改，应由医生用红笔在医嘱的起始与结尾处用红笔标注“取消”字样并签全名。•3.临时即刻医嘱要在医嘱开出时间的10min内执行。•4．药物过敏试验结果应使用红笔填写（+）、(-)，并分别签全名。五、长期医嘱执行单书写内容及要求•长期医嘱执行单是护士执行长期注射给药、治疗后的记录，记录时间具体到分。分为粘贴式和表格式。(一)粘贴式•1.眉栏：患者姓名、科室、床号、住院病历号、页数。•2.护士操作时在每组治疗单上签署执行时间和姓名，必要时注明给药速度。•3.护士操作完毕后将治疗单及时粘贴于长期医嘱执行单上予以保存。•（二）表格式•1.填全眉栏各项内容，一律使用蓝黑或黑墨水笔书写，要保持页面洁净，不得涂改。•2.表格式：长期医嘱执行单包括两部分：第一部分为医师开具注射药物的医嘱；第二部分为操作护士执行医嘱后签署执行时间和姓名，要求记录准确、及时并签全名。•3.责任护士将长期医嘱单上的注射医嘱转抄到执行单“药物名称”一栏，记录时间、日期（月、日），转抄者签全名。同时，在左侧小方格内注明药物组数。如某一医嘱开始时间遇换年份与眉栏不一致，即在转抄日期、时间前加年份，下一组不需再加年份。•4.停医嘱时，责任护士要同时在长期医嘱执行单上注明停止日期/时间，转抄者签全名。•5.要严格根据医嘱执行各项治疗，需每日多次执行的医嘱要体现出正确的间隔时间。•6.每组液体输入或更换时，记录在执行日期/时间栏内。•7.一组液体签满后如同一页有空格，由最后签字的护士将本组液体转抄到空格处；如同一页没有空格，应转抄到末页空格处。转抄护士仍抄录原来开具医嘱的日期/时间、药物组数，转抄者签全名。第四节护理记录单的书写内容及要求•第十六条护理记录单分为：一般护理记录首页、一般护理记录单、重症护理记录和手术护理记录。•第十七条一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者护理过程的客观记录。内容包括：患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号(或病案号)、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。•第十八条“护理记录首页”书写•(一)适用于新入院、转入患者的首次记录，必须在患者入院后8小时内完成。•(二)按规定的内容逐项填写齐全，使用医学术语；有选项内容在小方格内打“√。•(三)书写要求：•1．眉栏各项填写要字迹清楚、内容真实、不空项。•2．“入院时间”应与体温单记录的