经桡动脉冠状动脉造影导致假性动脉瘤

患者女性，83岁，因“反复胸闷、胸痛1月，加重3日”入院。既往史：高血压史10年，最高180/100mmHg，长期口服非洛地平等降血压治疗。糖尿病病史5年冠状动脉粥样硬化性心脏病（不稳定期）高血压病（3级，极高危）2型糖尿病冠脉造影第一次穿刺穿刺顺利，喷血好，导丝进入亦顺畅，无明显阻力，但沿导丝置入圣犹达动脉鞘后回抽无血液。第二次穿刺在近心端重新穿刺桡动脉后顺利完成手术。术中出血约20毫升，术中术后患者无明显不适。撤出鞘后压迫穿刺部位20分钟。拔管压迫术后桡动脉压迫器压迫穿刺点，患者顺利返回病房。8小时后移除桡动脉压迫器，观察穿刺点无明显出血，局部皮肤、皮下无明显肿胀，无疼痛。术后第三天患者病情好转出院。出院后第三天患者主诉右上臂极短时间内突发肿胀疼痛，剧痛难忍。桡动脉彩超右侧腕部桡动脉可见一大小约48x38mm的不规则异常混合性包块回声，部分呈云雾状，彩色多普勒显示:包块内内可见红蓝相间的涡流,脉冲多普勒检测为高速动脉血流300cm/s。介入所致右侧腕部桡动脉假性动脉瘤伴血栓形成予超声引导下桡动脉压迫器压迫假腔与桡动脉通道24小时，次日移除压迫器后手臂再次出现肿胀。失败①超声指导下压迫假腔与桡动脉连接通道，无明显血流进出后假腔内注射凝血酶，5秒钟后见假腔内血液凝固，无血液进出假腔。②但15秒后患者诉右手麻木，超声下见右侧桡动脉完全闭塞。2分钟后患者右手麻木剧烈，甲床苍白，皮肤冰冷，考虑凝血酶进入桡动脉导致桡动脉完全闭塞。紧急予重组人组织纤溶酶原激酶衍生物18毫克稀释后静推→5分钟后超声下桡动脉仍无血流通过→再次予重组人组织纤溶酶原激酶衍生物18毫克稀释后静推→10分钟后超声下见桡动脉部分再通，15分钟后桡动脉完全再通，患者右手麻木明显好转，手指颜色渐红润，皮温回暖。30分钟后右手麻木消失，颜色恢复正常→超声下桡动脉血流通畅，假性动脉瘤仍呈闭合状态，返回病房。失败患者醒来后发现右上臂再次出现肿胀。查桡动脉彩超示再次假性动脉瘤形成。联系血管外科行血管修补术。术中见桡动脉掌侧一明显破口，缝合破口后反复放血检查无遗漏。半月后切口愈合正常，予拆线，复查桡动脉彩超示正常。冠状动脉造影作为诊断冠心病金标准，是内科最常见的检查方法。之前多采用股动脉途径，近年来，经桡动脉行冠状动脉造影术渐被推广。优点：1、桡动脉位置表浅，易于压迫，术后不需卧床24小时，减轻了患者的不适感；2、桡动脉周围神经分布相对于股动脉少，迷走反射发生率低；3、经桡动脉途径可通过5F多功能造影导管完成左、右冠状动脉造影，无需反复进出血管，减轻血管壁损伤，缩短手术时间，降低辐射量；4、桡动脉周边无静脉伴行，术后动静脉瘘发生率低。缺点：由于桡动脉远较股动脉细小，因血管痉挛导致穿刺或造影不能成功，术后的桡动脉闭塞发生率亦明显高于股动脉组。［1］AmorosoG，LaarmanGJ，KiemeneiJF．Overviewofthetransradialapproachinpercutaneouscoronaryintervention．JCardiovascMed，2007，8：230-237．［2］吕国菊,林祖近,谢江文,等.高龄患者经桡动脉和股动脉冠状动脉造影和支架植入术的效果分析.心脑血管病防治，2009，2：2O-21．定义：指动脉血液通过动脉壁破口进入血管周围组织并形成一个或多个腔隙，收缩期动脉血液经过动脉与瘤腔的通道流入瘤腔，舒张期血流回到动脉内。冠状动脉造影导致的假性动脉瘤以股动脉多见，经桡动脉途径引起者极其少见，发生率与术者穿刺技巧有很大关系。刘菁晶,林文华,王晓冬,等.桡动脉入路冠状动脉造影后迟发肱动脉假性动脉瘤1例.实用医学杂志,2012,28:2983.本例患者第一次穿刺时使用的圣犹达桡动脉鞘，相较于泰尔茂等厂家同类产品，钢丝头端尖且硬，穿透血管壁后阻力亦不明显，加之术者经验不足，误以为钢丝仍在血管内，沿钢丝送入血管鞘后回抽无血液时才发现已进入血管外组织。患者当时及术后前两日并无明显不适，术后第三天才发生右上肢肿胀，经超声诊断为桡动脉假性动脉瘤。迟发的原因考虑与患者为老年女性，多年高血压病史，血管壁硬化弹性差，穿刺点破口不易愈合有关。假性动脉瘤的治疗关键是封闭破口，阻止瘤体进一步扩大。常用的方法有超声引导下压迫法、凝血酶注射法、腔内栓塞法和外科动脉修补法。本例患者最开始尝试使用超声引导下压迫法闭合破口，但经尝试后无效。后改用超声引导下向凝血酶注射法，但因未完全压闭血管与瘤腔之间的破口，凝血酶顺血流进入桡动脉，导致桡动脉远端血管闭塞。经紧急使用溶栓药物，打通桡动脉远端血管。最后采用外科动脉修补法治愈。1.穿刺桡动脉进导丝时一定要动作轻柔，不能有任何阻力，最好在透视下确认导丝在血管内后再沿导丝进入血管鞘；2.当发生血管壁损伤后，适当延长桡动脉压迫时间，特别当患者为高龄且合并多年高血压、糖尿病等病史时，由于血管弹性差，穿刺点破口愈合时间明显延长。本例患者若术后适当增加桡动脉压迫时间，待穿刺点破口慢慢愈合，也许就不会发生迟发性假性动脉瘤；3.采用腔内注射凝血酶治疗假性动脉瘤时，一定要确保已完全压闭瘤腔与血管之间的通道后才能注射凝血酶，因桡动脉远端血管细小，极少量的凝血酶进入动脉血管内均可能导致严重的血管闭塞；4.当发生桡动脉远端血管闭塞时，患者可能在几分钟内出现手指苍白、麻木、疼痛难忍，情绪激动，此时医生千万不要慌乱，尽早使用重组人组织纤溶酶原激酶衍生物可迅速溶解血栓，恢复指端血液供应，无条件的医院亦可尝试使用尿激酶及链激酶溶栓治疗。