残疾人康复服务满意率调查表.

合肥市区残疾人康复服务满意率调查表街道社区姓名性别家庭住址联系电话残疾类型□听力残疾□视力残疾□言语残疾□肢体残疾□精神残疾□智力残疾□多重残疾残疾程度□一级□二级□三级□四级生活自理能力□完全自理□部分自理□不能自理是否接受康复服务□是□否康复服务内容□康复医疗□功能训练□辅助器具□心理服务□知识普及□转介服务□其他康复服务方式□康复站训练□康复员上门服务□其他康复服务次数次/月是否接受随访□是□否康复服务效果□明显好转□略有好转□不明显服务满意程度□非常满意□比较满意□不满意意见和建议