噪声性耳聋及鉴别诊断

噪声性耳聋及鉴别诊断十堰市东风职业病防治所吴琨Email：[e-mail]耳聋的类型•耳聋•是各种不通程度听力损失的总称。外耳和中耳传音结构，内耳感音器官以及听觉神经通路上任何部位以及附近的病变都可以引起耳聋。耳聋器质性聋功能性聋传导性聋感音性聋混合性聋伪聋癔病性聋精神症耳聋的类型•传导性聋：指因外耳、中耳或者咽鼓管病变，以及迷路骨性被囊的耳硬化症导致声波不能传入内耳所致的听力性损失。•感音性聋：指内耳，耳蜗神经，脑干听觉通路及听觉中枢病变所致听力损失的总称。•耳蜗性聋：中耳耳蜗听觉感受器病变导致的感音障碍称为感音性聋，也称耳蜗性聋；（噪声性耳聋属于此类）•蜗后性聋：病变位于听觉神经以及中枢听觉通路的病变所致的听力障碍。职业性噪声聋•职业性噪声聋：指劳动者在工作场所，由于长期接触噪声而发生的一种渐进性的感音性听觉损害。属于国家法定职业病。职业性噪声聋•职业病：是指企业、事业单位和个体经济组织（以下统称用人单位）的劳动者在职业活动中因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病。•人类自开始生产活动以来，就出现了因接触生产环境和劳动过程中的有害因素而发生的疾病。追溯国内外历史，最早发现的职业病都与开矿和冶炼生产有关。随着工业的兴起和发展，生产或工作环境中是人类产生疾病的有害因素的种类和数量也在不断增加。因此，职业病的发生，与社会经济生产的发展密切相关。近年来，我国各种形式的职业危害日趋严重，因而职业病的发生率也呈上升趋势。职业性噪声聋•职业病：职业病分类为10大类、115种：（1）尘肺病（13种）（2）放射性因素职业病（11种）（3）职业中毒（56种）（4）物理因素职业病（5种）（5）生物因素职业病（3种）（6）职业性皮肤病（8种）（7）职业性眼病（3种）（8）职业性耳、鼻、喉、口腔疾病（3种）（9）职业性肿瘤（8种）（10）其他职业病（5种）职业性噪声聋职业性耳、鼻、喉、口腔疾病（3种）职业性噪声聋铬鼻病牙酸蚀病职业性噪声聋•职业性噪声聋的诊断标准：（GBZ49-2007）•职业噪声暴露是目前我国较严重的职业病危害因素之一，波及范围和接触人群广，其所导致的职业性听力损伤已成为继尘肺病之后的第二位职业病危害。目前，已列为工伤保险目录。•代替原《职业性听力损伤诊断标准》（GBZ49-2002）•2002年的标准是在1996年我国颁布了《职业性听力损伤及耳聋诊断标准及处理原则》的基础上进行修订的，只改了题目，内容未做修订。•2007年的标准较2002年标准有了很多改变。职业性噪声聋•新标准的优点：该标准颁布实施，不仅对职业暴露噪声群体的听力保护以及职业性听力损伤病人的权益起到积极作用，同时为职业病防治机构提供了诊断和评定依据。职业性噪声聋•标准名称的改变：目前，国际上对由职业噪声接触引起的听觉障碍，一般使用“职业性听力损失”（Occupationalnoisehearingloss）一词。原诊断标准名称也是职业性听力损伤，但诊断分级却出现噪声聋。标准名称与分级的混乱不仅使人理解为只有听力损失达到70dB（噪声聋）以上才视为职业病的错误概念，重要的是被诊断为职业性听力损伤的劳动者得不到应有的工伤赔付。鉴于目前我国职业病目录是噪声聋，为确保劳动者的权益得到有效保障，所以，将诊断标准名称修改为——职业性噪声聋诊断标准（DiagnosticCriteriaofOccupationalNoise-inducedDeafness）。职业性噪声聋•关于诊断原则及诊断分级的修订：•原诊断标准中的诊断原则过于笼统，如“明确的职业噪声接触史”概念模糊，未体现剂量--效应关系，容易导致冒诊和误诊（国内放射性疾病的诊断一直以接触计量为重要诊断依据）。因此，要求诊断职业性噪声聋时，要充分考虑噪声接触时间、强度以及噪声作业工龄，因此在正确使用说明中进行了强调。职业性噪声聋•关于诊断原则及诊断分级的修订：•确切的噪声作业史关于确切的噪声作业史，系指在超过GBZ2.2—2007工作场所噪声接触限值的噪声作业（作业场所噪声接触限值8小时等效接触≤85dB（A）。每天接触噪声不足8小时，可根据实际接触噪声的时间，按接触时间减半，噪声声级接触限值增加3dB原则，确定其接触限值）。关于噪声作业工龄≥3年，我们通过对某纺织厂1132例噪声作业人员的听力结果分析，了解到噪声作业工龄10年以下人员的语言频率平均听力损失≥26分贝的阳性检出率为0（未经年龄修正），故在诊断与诊断分级中增加了“连续噪声作业工龄不低于3年的要求”职业性噪声聋•关于诊断原则及诊断分级的修订：•确切的噪声作业史ISO噪声暴露与听力损伤危险度估计〔ISOR1999E〕（表1），等效噪声暴露85分贝（A），工龄≤5年的听力损失危险度仅为1%。所以，有的国家在职业性噪声聋诊断标准内容中，要求噪声接触年限≥10年。回顾分析全国九省市重点工业企业噪声危害调查结果报告（1981）（表2），结合对1132例纺织噪声暴露的听力结果分析，课题组认为：噪声性耳聋的发病年限不应低于5年。因此，增加了噪声作业工龄≥3年的要求。职业性噪声聋表1噪声暴露与听力损伤危险率（％）估计[ISOR1999-75(E)]LAeq%暴露年限（年）dB(A)051015202530354045≤80a0000000000b12357101421335085a01356789107b1361013172230435790a041014161618202115b16131923263241546595a071724282931322923b192029353945536273100a0122937424344444133b1143242495358657483105a0184253586062615441b1204558657076828791110a0265571787877726245b1285866858891939595115a0367183878481756447b1387488949495969797职业性噪声聋表2不同工龄不同声级噪声性耳聋检出率%声级dB(A)~10年~20年~30年800~1.370~2.610.18~5.34850~1.390.14~3.840.14~5.35900~1.290.23~3.010.55~6.39950.25~3.950.95~5.113.81~18.931001.08~5.625.36~16.1812.83~30.43职业性噪声聋•关于诊断原则及诊断分级的修订：•观察对象问题根据职业病防治法规定，观察对象应为疑似职业病。但当今社会环境噪声、交通噪声、以及电信业和随身听的普及应用，非职业接触人群的平均听阈水平明显下降。据北京对部分办公室工作人员的听力调查结果显示：高频段听力损失≥30dB的阳性检出率为30%左右。而原诊断标准中高频段（3000、4000、6000Hz）任一频率听力损失大于25dB即为观察对象Ⅰ级，而且不是双耳平均计算的结果。虽然观察对象没有任何赔偿，但无形之中给企业和工人之间带来不必要的纠纷。职业性噪声聋•关于诊断原则及诊断分级的修订：•观察对象问题•新标准：观察对象一项可以继续保留，其评定标准调整为双耳3000、4000、6000KHz平均听阈≥40dB(HL)。因为观察对象分级既繁杂也没有实际意义，所以，取消观察对象的分级，由此也更容易操作。此修订不仅考虑了工人的就业和相关权益，也考虑了企业利益。更符合国情。职业性噪声聋•关于诊断原则及诊断分级的修订：•诊断标准分级原标准名称为职业性听力损伤诊断标准，而诊断分级中最后一档（5.4）却出现噪声聋。这一级别的出现，一是从文字上易让人产生只有听力损失达到71~90dB才是职业病的错误理解；二是为冒诊和误诊（错误诊断）提供了依据。由于，职业性听力损伤是一个渐进性的听力损失过程，其听力损失的程度不会超过中度以上（不包括急性声损伤），否则同时还存在其他致聋因素或夸大性听力损失的可能。修订后的诊断分级为：轻、中、重三级。取消原标准中最后一档。以较好耳语频（500Hz、1000Hz、2000Hz）平均听阈作为分级标准。5.4.1轻度噪声聋26dB～40dB（HL）5.4.2中度噪声聋41dB～55dB（HL）5.4.3重度噪声聋≥56dB（HL）职业性噪声聋职业噪声接触引起的听力损失是一渐进过程，前10年发展较快，但听力损失主要发生在高频段，这就是临床耳鼻喉科习惯称谓的“噪声聋”，随后进入一个缓慢的平台期，如在没有个人防护措施下继续暴露接触，听力损失将逐渐累及语言频率，出现真正意义上的职业性听力损失——噪声性耳聋。但是，工业噪声暴露不同于军事噪声暴露会出现重度聋。职业性噪声聋•关于诊断原则及诊断分级的修订：•诊断标准分级•参考目前国外噪声聋诊断标准，本次修订后的耳聋评定分级是以“较好耳”语言频率平均听力损失为准，因此，只需计算单耳语言频率平均听力损失值即可，故取消了双耳“校准平均”计算公式。其根据：职业性噪声聋或听力损失特点为双耳对称性参考国外的评定分级标准简洁更利于操作5.3纯音测听为感音神经性聋，听力损失呈高频下降型，根据较好耳语频（500HZ、1000Hz、2000Hz）平均听阈做出诊断分级。（多次纯音测听结果各频率听阈值偏差≤10dB（HL），多次复查）。职业性噪声聋•本次修订还增加了下列内容：若双耳为混合性聋，其骨导听阈符合职业性噪声聋的特点，可按骨导听阈进行计算评定，但骨导听阈同样要进行性别和年龄校正。此要求亦在正确使用说明中进行了强调。若语言频率听力损失大于高频听力损失时，应考虑有其他致聋原因。若纯音听力测定听力曲线为水平样或近似直线应考虑功能性聋。听力损失虽以高频为主，但语言频率听力损失超过中度以上，应进行客观测听检查，排除伪聋和夸大性听力损失。职业性噪声聋•本次修订还增加了下列内容：–A.6当一侧耳为混合聋，若骨导听阈符合职业性噪声聋的特点，可按该耳骨导听阈进行诊断评定。若骨导听阈提高可能与传导性聋有关，应以对侧耳的纯音听阈进行诊断评定。–A.7若双耳为混合性聋，骨导听阈符合职业性噪声聋的特点，可按骨导听阈进行诊断评定。按骨导听阈进行诊断评定时，其骨导纯音听力检查结果也应进行年龄性别修正（按GB/T7582）。职业性噪声聋处理原则5.1观察对象不需要调离噪声工作场所，但同时患有耳鸣者例外。（个人防护重要，可减慢或阻止听力继续损伤）5.2轻度、中度及重度聋患者均应调离噪声工作场所。5.3重度噪声聋（语频平均听力损失≥56dB（HL））者应配戴助听器。5.4对噪声敏感者（即上岗前体检听力正常，在噪声环境下作业1年，高频段3000、4000、6000任一频率，任一耳听阈达到65dB（HL））应调离噪声工作场所。噪声性耳聋的鉴别诊断•噪声性耳聋主要与下列疾病鉴别诊断•1、传导性耳聋•2、药物性聋•3、突发性聋•4、其它原因造成的噪声性耳聋•5、功能性聋•6、伪聋噪声性耳聋的鉴别诊断•传导性聋：•特点：1、纯音测听：•骨导正常或者接近正常，气导听阈提高，气骨导间距大于10dB，一般不大于40dB，最大不超过60dB；•气导听阈提高以低频为主，呈上升型曲线，气骨导差以低频区明显。•2、声导抗鼓室压图不能引出，或者呈B，C型。•声反射图一般情况下不能引出。•3、一般情况下有病史。噪声性耳聋的鉴别诊断•药物性聋：•特点：1、纯音测听：•气骨导的听力曲线呈一致性下降，双耳呈对称性，一般情况下听力损失较多。•2、声导抗鼓室压图呈A型。•声反射图，当听力损失较大时，一般情况下不能引出。•3、一般情况下有病史。噪声性耳聋的鉴别诊断•伪聋•即装聋，听觉系统无器质性病变，听力正常，伪聋者并无精神心理创伤，而是明知自己听力正常，因有所企图故意伪装耳聋。•特点：1、纯音测听多为全聋，有经验者，可作出听力轻、中度下降的检测结果•2、一般情况下多诡称单侧重度，因双侧聋易被识破。（噪声聋一般情况下是双侧对称的）•3、客观测听检查完全正常。（脑干诱发点位的Ⅴ波引出的强度，可初步反映1000-40