中医内科学-沈英森-内伤发热

暨南大学医学院中医内科学教研室内伤发热FeverDueToInternalInjury暨南大学医学院中医系中医内科学教研室暨南大学医学院中医内科学教研室【目的要求】1．熟悉内伤发热的证候特征。2．理解和熟悉内伤发热的发生与脏腑功能失调、气血阴阳亏虚的关系。3．掌握内伤发热的诊断及鉴别诊断。4．掌握内伤以热的治疗原则及各主要证候的辨证论治。5．了解内伤发热的预后及调护。暨南大学医学院中医内科学教研室【定义】内伤发热是指以内伤为病因，脏腑功能失调，气血阴阳亏虚为基本病机的以发热为主的病证。一般起病较缓，病程较长。临床上多表现为低热，但有时可以是高热。暨南大学医学院中医内科学教研室【医论】早在《内经》即有关于内伤发热的记载，其中对阴虚发热的论述较详。“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通。胃气热，热气熏胸中。故内热”。有人指出此处所谓之“阴虚内热”，实为气虚发热。暨南大学医学院中医内科学教研室《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》以小建中汤治疗虚劳手足烦热，可谓是后世甘温除热治法的先声。太平圣惠方·第二十九卷》治疗虚劳烦热的柴胡散、生地黄散、地骨皮散等方剂，在处方的配伍组成方面，为后世治疗阴虚发热提供了借鉴。《小儿药证直诀》提出了五脏热证的用方，钱氏并将肾气丸化裁为六味地黄丸，为阴虚内热的治疗提供了一个重要的方剂。暨南大学医学院中医内科学教研室隋代巢元方《诸病源候论·虚劳热候》提出“虚劳而热者，是阴气不足，阳气有余，故内外生于热，非邪气从外来乘也”，认为阴虚发热非外邪引起，其病机为阴气不足，阳气有余而阴阳失调。暨南大学医学院中医内科学教研室金元时期李东垣对气虚发热的辨证及治疗作出了重要的贡献，以其所拟定的补中益气汤作为治疗的主要方剂，使甘温除热的治法具体化。李氏在《内外伤辨惑论》里，对内伤发热与外感发热的鉴别作了详细的论述。暨南大学医学院中医内科学教研室元代朱丹溪对阴虚发热的认识更为深入，如《格致余论·恶寒非寒病恶热非热病论》云:“阴虚则发热，夫阳在外为阴之卫，阴在内为阳之守。精神外弛，嗜欲无节，阴液耗散，阳无所附，遂致浮散于肌表之间而恶热也。实非有热，当作阴虚治之，而用补养之法可也”，强调保养阴精的重要性，对阴虚发热宜养阴降火之法，而不宜过用苦寒。暨南大学医学院中医内科学教研室明代赵献可《医贯·五行论》治疗阴虚火旺，不同意丹溪之用知母、黄柏为君，指出“肾水枯而火偏盛，宜补水以配火，亦不宜苦寒之品以灭火，壮水之主以镇阳光，证此谓也”，对于阴虚发热的治疗又有所发挥。暨南大学医学院中医内科学教研室明代张景岳《景岳全书·杂证谟·寒热》进行了较为全面的归纳，“内生之热，则有因饮食而致者，有因劳倦而致者，有因酒色而致者，有因七情而致者，有因药饵而致者，有因过暖而致者，有因阴虚而致者”。张景岳对阳虚发热的论述，足以补前人之所未及，其以右归饮、理中汤、大补元煎、六味回阳饮等作为治疗阳虚发热的主要方剂，值得参考。暨南大学医学院中医内科学教研室清代李用粹《证治汇补·外体门·发热》则对发热的类型，首次进行了全面归纳，认为发热除外感外，劳倦、劳色、气郁、伤食、伤酒、夹瘀、夹痰、疮毒等皆可引起发热，将发热分为郁火、阳郁、阴虚、内伤(主要指血虚及气虚)、阳虚、血虚、痰症、伤食、瘀血、疮毒等11类发热，并分列出临床表现和治疗方药，丰富了内伤发热的辨证论治。暨南大学医学院中医内科学教研室对于瘀血发热的辨证论治清代王清任和唐容川做出了巨大贡献，使瘀血发热的证治渐趋完善。如王清任《医林改错·气血合脉说》论述血府血瘀之证的特点是“后半日发烧，前半夜更甚。后半夜轻，前半日不烧”，“血瘀之轻者，不分四段，惟月落前后烧两小时，再轻者或烧一小时”，并以血府逐瘀汤作为主要治疗方剂。唐容川《血证论·发热》也论述了瘀血发热的多种表现和治疗。暨南大学医学院中医内科学教研室对于湿郁发热历代医家多有论及，而以清代薛雪、吴鞠通贡献最大。薛雪《湿热条辨》指出其病位在脾、胃、三焦与肝，并从湿重于热，热重于湿，湿热并重诸方面辨证用药，对后世治湿郁内伤发热颇有启示。吴鞠通之《温病条辨》虽以冶外感病为中心，然其所创三仁汤等诸方及藿香正气散加减诸法，对内伤湿郁发热作出重要贡献。暨南大学医学院中医内科学教研室【范围】西医学所称的功能性低热。肿瘤、血液病、结缔组织疾病、内分泌疾病。部分慢性感染性疾病所引起的发热。某些原因不明的发热。在有内伤发热的临床表现时，均可参照本节辨证论治。暨南大学医学院中医内科学教研室【证候特征】内伤发热一般起病较缓，病程较长，或有反复发热的病史。临床多表现为低热，但有时也可以是高热，亦有少数患者自觉发热或五心烦热，而体温并不升高。发热的同时，分别伴有气郁、血瘀、湿郁或气虚、血虚、阴虚、阳虚的症状。暨南大学医学院中医内科学教研室【病因病机】一、病因1.肝经郁热2.瘀血阻滞3.内湿停聚4.中气不足5.血虚失养6.阴精亏耗7·阳气虚衰暨南大学医学院中医内科学教研室肝经郁热情志抑郁，肝气不能条达，气郁化火而发热；或因恼怒过度，肝火内盛，以致发热。其发病机理正如《丹溪心法·火》所概括的:“凡气有余便是火”。因此种发热与情志密切相关，故亦称“五志之火”。暨南大学医学院中医内科学教研室瘀血阻滞情志、劳倦、外伤等原因导致瘀血，瘀血阻滞经络，气血运行不畅，壅遏不通，因而引起发热，此为瘀血发热的主要病机。此外，瘀血发热也与血虚失养有关，如《医门法律·虚劳论》说:“血痹则新血不生，并素有之血，亦瘀积不行，血瘀则荣虚，荣虚则发热。”暨南大学医学院中医内科学教研室内湿停聚饮食失调、忧思气结等使脾胃受损、运化失职，以致湿邪内生，郁而化热，进而引起内伤发热。暨南大学医学院中医内科学教研室中气不足劳倦过度，饮食失调，或久病失于调理，以致中气不足，阴火内生而引起发热，亦即现今通称的气虚发热。暨南大学医学院中医内科学教研室血虚失养久病心肝血虚，或脾虚不能生血，或长期慢性失血，以致血虚失于濡养。血本属阴，阴血不足，无以敛阳而引起发热。如《证治汇补·发热》说:“血虚发热，一切吐衄便血，产后崩漏，血虚不能配阳，阳亢发热者，治宜养血。暨南大学医学院中医内科学教研室阴精亏耗素体阴虚，或热病日久，耗伤阴液，或误用、过用温燥药物等，导致阴精亏虚，阴衰则阳盛，水不制火，阳气偏盛而引起发热。暨南大学医学院中医内科学教研室阳气虚衰寒证日久，或久病气虚，气损及阳，或脾肾阳气亏虚，以致火不归原，虚阳外浮而引起发热。如《证治汇补·发热》说:“阳虚发热，有肾虚水冷，火不归经，游行于外而发热。”暨南大学医学院中医内科学教研室二、病机1.发病上述诸因素致脏腑功能失调，气血阴阳亏损，或肝郁血瘀，或脾虚痰湿者，均可引起本病，一般发病较缓。2.病位病位在脾、胃、肝、肾。其中以脾肾多见。3.病性以虚为主，常可虚实夹杂。虚者以肝脾肾虚，气血阴阳不足为主，实者以气滞、血瘀、痰湿为主。暨南大学医学院中医内科学教研室4．病势总的趋势为初期病在气血，以气血亏虚及痰湿血痰为多见，渐可气损及阳，血虚及阴，而致阴阳为病。在脏多可由脾及肾，或由肝犯脾而渐及于肾。5．病机转化本病大体可归纳为虚、实两类。由肝经郁热、瘀血阻滞及内湿停聚所致者属实，其基本病机为气、血、水等郁结壅遏化热而引起发热。暨南大学医学院中医内科学教研室内伤发热病因病机示意图忧思过度气虚发热—中气下陷劳倦过度一脾胃气虚虚火内生饮食不节气脏血虚发热－阴血亏虚阴亏阳衰虚热久病失血血腑无以敛阳脾虚化生乏源－血虚失养阴功阴虚发热－阴液不足热病、郁病伤阴一阴虚内热阳能无以敛阳房劳过度一阴亏阳衰亏失阳虚发热－阳气虚衰情志不遂一肝失条达虚调浮散于外跌仆损伤一瘀血内结肝郁发热－气郁化火脾虚失运肝火内盛瘀血发热－瘀血阻滞气血壅遏实热气血壅遏饮食不节－痰湿内停痰湿郁热－痰湿郁久气血壅遏暨南大学医学院中医内科学教研室【诊断】1.内伤发热起病缓慢，病程较长，多为低热，或自觉发热，表现为高热者较少。不恶寒，或虽有怯冷，但得衣被则温。常兼见头晕、神疲、自汗、盗汗、脉弱等症。2.一般有气、血、水壅遏或气血阴阳亏虚的病史，或有反复发热的病史。3.必要时可作有关的实验室检查，以进一步协助诊断。暨南大学医学院中医内科学教研室【鉴别诊断】内伤发热主要应与外感发热相鉴别。外感发热表现的特点是:起病较急，病程较短，发热的热度大多较高。发热的类型随病种的不同而有所差异，发热初期大多伴有恶寒，其恶寒得衣被而不减。常兼有头身疼痛、鼻塞、流涕、咳嗽、脉浮等症，由感受外邪，正邪相争所致，属实证者较多。暨南大学医学院中医内科学教研室【辨证论治】一、辨证要点1.辨证候之虚实依据病史、症状、脉象等辨明证候的虚实气郁、血瘀、湿停所致的内伤发热属实。气虚、血虚、阴虚、阳虚所致的内伤发热属虚。虚实夹杂的证候。暨南大学医学院中医内科学教研室2.辫病情之轻重病程长久，热势亢盛，持续发热或反复发作，经治不愈，胃气衰败，正气虚甚，兼夹病证多，均为病情较重的表现。轻症反之。暨南大学医学院中医内科学教研室二、治疗原则实火宜泻，虚火宜补。并应根据证候、病机的不同而分别采用有针对性的治法。属实者，宜以解郁、活血、除湿为主，适当配伍清热。属虚者，则应益气、养血、滋阴、温阳，除阴虚发热可适当配伍清退虚热的药物外，其余均应以补为主。对虚实夹杂者，则宜兼顾之。暨南大学医学院中医内科学教研室三、分证论治1.气郁发热症状:发热多为低热或潮热，热势常随情绪波动而起伏，精神抑郁，胸胁胀满，烦躁易怒，口干而苦，纳食减少，舌红，苔黄，脉弦数。治法:疏肝理气，解郁泻热。方药:丹栀逍遥散。暨南大学医学院中医内科学教研室功效：疏肝理脾，清肝泻热。方解：方中以丹皮、栀子清肝泻热，柴胡、薄荷疏肝解热，当归、白芍养血柔肝，白术、茯苓、甘草培补脾土。加减：气郁较甚，可加郁金、香附、青皮理气解郁；热象较甚，舌红口干便秘者，可去白术，加龙胆草、黄芩清肝泻火；妇女若兼月经不调，可加泽兰、益母草活血调经。暨南大学医学院中医内科学教研室2.血瘀发热症状：午后或夜晚发热，或自觉身体某些部位发热。口燥咽干，但不多饮，肢体或躯干有固定痛处或肿块，面色萎黄或晦暗，舌质青紫或有瘀点、瘀斑，脉弦或涩。治法:活血化瘀。方药:血府逐瘀汤。暨南大学医学院中医内科学教研室功效：活血理气。方解：方中以当归、川芎、赤芍、地黄养血活血，桃仁、红花、牛膝活血祛瘀，柴胡、枳壳、桔梗理气行气，甘草调和诸药。加减：发热较甚者，可加秦艽、白薇、丹皮清热凉血；肢体肿痛者，可加丹参、郁金、延胡索活血散肿定痛。暨南大学医学院中医内科学教研室3.湿郁发热症状:低热，午后热甚，胸闷脘痞，全身重着，不思饮食，渴不欲饮，呕恶，大便稀薄或粘滞不爽，舌苔白腻或黄腻，脉濡数。治法:利湿清热。方药:三仁汤。暨南大学医学院中医内科学教研室功效：清利湿热，宣畅气机。方解：方中以杏仁宣降肺气，善开上焦；蔻仁芳化湿浊，和畅中焦；苡仁益脾渗湿，疏导下焦；配以半夏、厚朴理气燥湿；通草、滑石、竹叶清热利湿，共奏宣化畅中，利湿清热之效。加减：呕恶加竹茹、藿香、陈皮和胃降逆；胸闷、苔腻加郁金、佩兰芳化湿邪；湿热阻滞少阳枢机，症见寒热如疟，寒轻热重，口苦呕逆者，加青蒿、黄芩清解少阳。暨南大学医学院中医内科学教研室4.气虚发热症状:发热，热势或低或高，常在劳累后发作或加剧，倦怠乏力，气短懒言，自汗，易于感冒，食少便溏，舌质淡，苔白薄，脉细弱。治法:益气健脾，甘温除热。方药:补中益气汤。暨南大学医学院中医内科学教研室功效：益气升陷，甘温除热方解：方中以黄芪、党参、白术、甘草益气健脾；当归养血活血；陈皮理气和胃；升麻、柴胡既能升举清阳，又能透泄热邪。加减：自汗较多者，加牡蛎、浮小麦、糯稻根固表敛汗；时冷时热，汗出恶风者，加桂枝、芍药调和营卫；脾虚挟湿，而见胸闷脘痞，舌苔白腻者，加苍术、茯苓、厚朴健脾燥湿。暨南大学医学院中医内科学教研室5.血虚发热症状:发热，热势多为低热，头晕眼花