名老中医江育仁临床经验

江育仁善于继承勇于创新的江育仁汪受传郁晓雄韩新民陆力生殷明整理编者按江育仁，男，１９１６年生，江苏常熟人。少年即从师学习中医，后又在上海中国医学院学习，并跟上海名医徐小圃重点学习儿科专业，于１９３８年毕业。毕业后一直从事儿科专业。现任南京中医药大学教授、全国中医药学会儿科委员会名誉理事长，并被英国剑桥国际传记中心列入《世界名人辞典》。江氏在从事医疗、教学、科学研究６０年的历程中硕果累累：指导过一批中医儿科博士和硕士研究生，培养了大批的中医药人才，曾主编《中医儿科学》、《实用中医儿科学》等大型丛书及高等中医药院校教材等１２部著作。本文着重介绍江氏倡导的“脾健不在补贵在运”和对乙脑、疳证、麻疹肺炎分型、中医分证等学术观点，并介绍了防止呼吸道反复感染和如何运用温法、上病取下法、以及运用桂枝加龙骨牡蛎汤治疗多种疑难病等方面的临床经验。江氏提出发展中医学首先应着眼于培养一支卓有基础，勇于创新的新生力量，他们必须能“医”、能“写”、能“讲”、能“科研”的主张，这些看法在文中亦有阐述。温故而知新，可以为师矣。———《论语·为政》医生要最好学、最谦虚、最客观、最冷静，才是好医生。———周恩来（摘自《医德资料汇编》）江育仁，男，又名骏声，１９１６年生于江苏省常熟。１９３８年毕业于上海中国医学院，毕生从事儿科工作，现任南京中医药大学教授，博士研究生导师，全国中医药学会儿科委员会名誉理事长。江育仁１４岁时患了一场大病，当时医生诊断为“伤寒症”。虽请医服药，但病情却日渐加重。家人曾三次登门请求一位名医诊治，而那位名医却拒不应诊。江已病得昏昏沉沉，几将无望。幸得亲戚请来一位专治伤寒的大夫，经他精心治疗，连如何煎药、喂药、护养等，也交代得第四卷３６３####清清楚楚。病愈后全家对那位医生感激得“恩同再造”。那场大病之后，激起了江育仁学医的决心，父亲对他说，学医可以，但一定要当个好医生，如果光有医病的本事，而没一颗“割股之心”也是枉然。江育仁学医的第一位启蒙老师是常熟县儒医李馨山，他是晚清末科秀才，擅内、妇、儿科，为琴东西石桥王似山世医的高足（王似山即原中国科协副主席、中国科学院院士、核物理学家王淦昌博士的尊翁）。李师训徒，既严且爱。尝谓：“文墨不通，难当医工；秀才学郎中，等于拾根葱”。比喻学习中医一定要有较强的古文基础，所以李师授徒，既训医经，亦教古文。李师授徒，还有一套严格的学律，他对学生提出三条约法。即在四年的学习期中把规定的必读书本按要求修完，认为《素问灵枢类纂》、《金匮心典》、《伤寒来苏集》、《本草从新》４本古医籍是基础的基础，要求非但能背熟，还得在抽查考核时能讲出道理。三条约法者，即：书本不熟不得临证；书法不工，不准写方；不修礼貌不带出诊。他说：“这是王氏门相传的学风和学规。”当时由于不能适应老师治学的严谨，在同期五个同学中就有两个退了学。江育仁出师后，荫于老师的盛名，就诊者日渐增多，但在诊治变幻多端的小儿科疾病时，多次发生医疗纠纷，加之旧社会“同行必妒”，声名一时骤降。同时在自愧见闻浅陋，贻误苍生的感触下，乃毅然再作深造，负笈于上海中国医学院，并有目的地随上海名医徐小圃重点学习小儿科专业。江育仁在从事医、教、研６０年的历程中，不断总结经验，勇于创新，提出了不少很有见地的学术观点。如对儿科急性热病“流行性乙型脑炎”，倡立了热、痰、风证的辨治规律；呼吸道反复感染小儿的发病因素是“不在邪多而在正虚”；调治小儿脾胃病，提出了“脾健不在补贵在运”等著名观点。主编有《中医儿科学》、《实用中医儿科学》等大型丛书和全国高等中医药院校的统编教材等１２部著作。９０年代初，为英国剑桥国际传记中心列入《世界名人辞典》。学术精华一、脾健不在补贵在运７０年代末，江氏通过对脾胃系统病证的深入研究，结合数十年临床体会，提出了“脾健不在补贵在运”的学术论点，这对儿科脾胃病的进一步研究具有一定的实践意义。“脾健不在补贵在运”主要的涵义是指对脾胃疾病的调治应首重“运脾”一法。“运”者，有行、转、旋、动之义，有动而不息之意。“脾得运则健”，运是脾的基本生理功能，有运则有化，运者运其精微，化者化其水谷，运化水谷精微以敷布全身。江育仁为此提出：欲健脾者，旨在运脾；欲使脾健，则不在补而贵在运也。这是运脾法的基本概念。北宋医家钱乙在创立的儿科五脏辨证理论中，特别重视脾胃在小儿生理病理方面的重要性，在《小儿药证直诀·脉证治法》第８１条中，论及脾胃病变的就有３９条，提出了“脾主困”的重要学术观点，认为脾病的证候特点是脾气困疲，运化失职，升降失司。他的脾病主方为益黄散，在《小儿药证直诀》中应用１９处，为全书使用频率最高之方。该方名益黄，却不取补脾益气通第四卷３６４####套之品，以陈皮、丁香（木香）、青皮理气助运为主，加炮诃子暖胃，甘草和中，广泛用于食不消、吐泻、疳证、慢惊等多种病证。其立方主旨在于舒展脾气，恢复脾运。钱氏另一治脾名方异功散，与同时代的《局方》四君子汤相比，同用参、苓、术、草，而异功散只增陈皮一味，便使之成为补运兼施之方。近人张山雷在《小儿药证直诀笺正》中称道：“此补脾而能流动不滞，陈皮一味果有异功，以视《局方》四君子，未免呆笨不灵者，绚是放一异彩。仲阳灵敏，即此可见一斑。”明代医家万全特别重视调理脾胃，并提出“节戒饮食”是小儿防病的重要手段，《幼科发挥·原病论》说：“胃者主纳受，脾者主运化。脾胃壮实，四肢安宁；脾胃虚弱，百病蜂起。故调理脾胃者，医中之王道也；节戒饮食者，却病之良方也。”李中梓在《医宗必读》中阐述了“脾为后天之本”的著名论点，他说：“脾何以为后天之本？盖婴儿既生，一日不食则饥，七日不食则胃肠涸绝而死。经云：‘安谷者昌，绝谷者亡’。胃气一绝，百药难施。一有此身，必资谷气，谷气入于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资之以为生者也，故曰：后天之本在脾。”清代儿科名医陈复正推崇张洁古将仲景枳术汤易为丸剂，誉之“诚为伤食运化之良方”，并有加藿香、砂仁治不思饮食，加广皮、法半夏治体肥有痰的变方之设，用于治疗不同的小儿脾胃病。叶桂以世传之小儿医，一再强调脾升胃降，运化有常的重要性，如“脾宜升运，胃宜通降”；“脾宜升则健，胃宜降则和”。吴瑭则提出：“古称难治者，莫如小儿……，其用药也，稍呆则滞，稍重则伤。”反对对小儿用药过于呆补壅滞，或过于克伐伤正，也是针对小儿脾胃娇嫩易受损伤、脏气清灵、随拔随应的生理病理特点而提出的重要观点。江氏根据小儿生理病理特点，深入研究当今小儿脾胃疾病的发病规律，通过临床实践总结，提出“脾健不在补贵在运”的学术论点，强调运脾法在儿科临床的重要性。人体是一个不断运动变化、除旧布新的有机整体。脾胃位居中焦，为机体升降出入的枢纽。《素问·经脉别论》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”说明了饮食物入胃之后，由脾之运化，分清泌浊，将浊气排出体外，清气输布全身的过程。脾的运化是维持人体生理活动十分重要的功能。小儿不是成人简单的缩影，其形体、生理、病理诸方面与成人均不同，小儿的脾胃功能更有其特点，有“脾常不足”的说法。小儿“脾常不足”的生理特点有两方面的涵义：一是指小儿出生后，五脏六腑成而未全，全而未壮，脾胃嫩弱，发育未全，功能未健，“形”和“气”与成人相比均远为不足；二是儿童处于生长发育阶段，脾胃可获取的营养精微，不仅要维持机体的正常生理活动，而且还要供养身体的生长发育需求。据现代研究，成人每天每千克体重约需补充能量４０～５０千卡，在儿童时期则年龄每减少３岁，每千克体重所需能量反增加１０千卡，婴儿每天每千克体重所需热能达１００～１２０千卡方能满足其生理需求。因此，与机体对营养物质的需求相比，而有“脾常不足”之说。在生理状态下，运化是脾的主要功能。病理状况下，运化失健则是脾的主要病机。导致运化失健的原因很多，如喂养不当，饮食过量与不足，病后伤脾、失于调摄，或先天禀赋不足、后天失于调养，以及环境改变、气候、精神影响等等。为了分析脾胃病发展因素，江氏曾对５８４例疳２％；病后天失江氏认为由于时代变迁，人们生活水平提高，现代小儿脾胃病的发生原因与旧社会常因饮第四卷３６５####食不足而发病的情况显然不同。许多病儿饮食不当的原因或由于婴儿期未能按时添加辅食；断乳后脾胃不能适应普通饮食；或由于母乳缺乏，又未能掌握正确的人工喂养方法；或由于家长缺乏卫生知识，不适当地给小儿增添所谓高营养食物、补品，增加了小儿脾胃负担；或由于家长溺爱独生子女，恣意纵儿所好，使之贪吃零食、偏食，饥饱不匀伤脾等等。这种种情况影响和导致脾胃损伤、脾失健运。而发生当今小儿脾胃病，表明脾失健运仍是现代小儿脾胃病的主要病机。南京中医药大学附属医院儿科在江氏指导下对近两年来门诊诊治的１１５例小儿疳证又进行了分类统计，其中属脾胃不和、运化失健的疳气证有１１３例，属脾虚夹积、运化不健的疳积证有２例，未见脾胃虚弱、气血亏虚的干疳证病例，说明了以脾胃亏虚为主要病机的干疳证在临床已少见。他们又对近几年来门诊诊治的小儿厌食症３００例患儿进行了病机证候分析，属调查统计充分反映了运化失健在现代小儿脾胃病发病机理中的重要地位，也说明了“脾健贵在运”治则的实践性。通过以上分析，可以看出江氏“脾健不在补贵在运”的学术论点，是从当今小儿脾胃病的病因病理特点及小儿体质特点出发，经过对古代医家有关论述的探讨和多年的临床实践体会，认真揣摩研究，而提出的治疗法则。运脾法，并非独立的一种治法，而是属于汗、和、下、消、吐、清、温、补八法中的和法，具有补中寓消，消中有补，补不碍滞，消不伤正之功用。运脾的作用在于解除脾困，舒展脾气，恢复脾运，达到脾升胃降，脾健胃纳，生化正常之目的。运脾法与补脾法为两种性质不同的概念。补脾不当，反为药误，如徐大椿曾说：甘草、人参虽补，误用则致害。而小儿脾常不足之体，更易受害。江氏提出：“健脾不在补”之用意在于调治脾胃时首重维护脾气。由于小儿脾胃病有很大比例是由饮食不当所引起，因此对饮食护理是一个十分重要的问题。江氏针对厌食症患儿由于片面强调进食高蛋白高营养食品，而表现长期食欲不振，又经使用一些开胃药物效果不明显的情况，提出“胃以喜为补”的观点，即先以患儿喜爱的食物来诱导开胃，暂不考虑其营养价值，待其食欲增进后，再按需要渐加补给。如许多厌食患儿厌恶进食甜食和鱼、肉之品，对咸蛋、咸菜罗卜、乳腐等却颇感喜爱，可投其所好，诱导食欲。这种方法在临床上颇见成效，使许多顽固性厌食患儿改善了食欲不振的症状。这种“胃以喜为补”的方法可以起到醒脾开胃，促进运化的作用，与运脾法有异曲同工之妙。江氏在运脾药的应用中，首重苍术，该药味微苦，芳香悦胃，功能醒脾助运，开郁宽中，疏化水湿，正合脾之习性。黄元御云：“白术守而不走，苍术走而不守，故白术善补，苍术善行。其消食纳谷，止呕止泄亦同白术，而泄水开郁，苍术独长。”张隐庵亦指出：“凡欲补脾，则用白术；凡欲运脾，则用苍术；欲补运相兼，则相兼而用……。”江氏以苍术为运脾主药，与其他药物配伍，组成多个方剂，或作煎剂，或制成散剂、合剂、冲剂，用于多种小儿脾胃疾病，取得了较为满意的疗效。有人对苍术心存顾虑，认为辛味刚燥，久用有劫阴之弊。而江氏赞同叶天士之说：“脾为柔脏，惟刚药可宣阳泄浊。”通过临床观察数千病例，最长疗程１月以上，并未发现因使用苍术而伤阴耗液者。因此，江氏认为只要掌握了脾失健运，而无阴伤见证者，即可放胆用之。为了观察“脾健不在补贵在运”这一学术论点对实践的指导意义，南京中医药大学附属医第四卷３６６####院儿科应用现代科研方法，就几种常见的小儿脾胃病进行了系统的临床验证观察和实验研究。临床观察中采用运脾为主的儿宝冲剂（以苍术、陈皮、鸡内金、焦山楂等药组成）观察治疗脾运失健的小儿厌食症１７８例；补运兼施的健儿糖浆（由党参、茯苓、陈皮、神曲等制成）观察治疗脾气不足的小儿厌食症１３６例。结果：治疗组疗效显著高于对照组（复合维生素Ｂ液），同时通过尿Ｄ－木糖排泄率及对实验家兔肠蠕动、多种氨基酸及葡萄糖吸收率影响的实验观察，通过血Ｔ淋巴细胞比值和唾液ＳＩｇＡ含量测定，以及实验小鼠的胸腺指数及脾指数、溶血素生成试验。结果表明