多囊卵巢综合征中西医结合诊断体系的建立

多囊卵巢综合征(polycysticovarysyndrome,PCOS)是目前临床常见难治性妇科疾病。约占育龄妇女5%～10%，闭经病例中25%是由本病引起。PCOS患者发生2型糖尿病、高血压、高脂血症、动脉粥样硬化、心肌梗死，以及妊娠高血压综合征等风险明显增加；若长期患本病甚至并发子宫内膜癌。这些疾病不仅仅涉及月经、生育问题，还包括远期代谢并发症，甚至恶性肿瘤。PCOS的各种症状严重影响妇女的生活质量，已成为临床和基础研究中备受关注的疾病之一［13］。中西医两种医学体系对于本病都有一定的认识，如何在临床上发挥二者的优势，建立中西医结合的诊断体系变得尤为重要。现根据临床及有关文献报道，总结如下。1中医的诊断1.1脏腑辨证中医对PCOS较为系统的研究报道始见于20世纪80年代初期。中医学虽无PCOS这一病名，但根据其症状表现，与“月经失调”、“闭经”、“不孕”等有相似之处。1.1.1肾虚先天禀赋不足，或房事不节，或惊恐伤志，或早婚多产，损伤肾气，肾气不足，生精化气生血功能不足，冲任亏虚，血海不能按时满溢或满溢不多，遂致月经后期，量少，甚至闭经或冲任虚衰，胞脉失于温煦，不能摄精不孕而致不孕。陈氏［4］认为肾阳不足不能温煦脾阳，脾阳不振则运化失调，聚而成痰。脾肾阳虚不能生化精血为天癸，则冲不盛，任不通，诸经之血不能汇集冲任而下，乃成闭经而不孕。朱氏［5］认为肾—天癸—冲任的平衡是月经来潮及受孕的必要条件。而PCOS的病机与肾虚密切相关。俞氏［6］认为，中医“肾为先天之本，肾主生殖，肾生髓……脑为髓之海，肾为作强之官，出技巧”的理论，说明肾与情绪、思维、脑、生殖以及基因的表现相关。在闭经中有“留饮窒塞，是以经血不行，兼之肾阳不足，不能化气，而痰乃能占据胞宫(指卵巢、输卵管、子宫)”。阳有余，阴不足，躯体脂满闭经等提示肾阴虚、肾阳虚、痰瘀(多囊卵巢、肥胖)与闭经的关系。1.1.2肝郁化火女子以肝为先天，以血为用，气之有余，血之不足。素性忧郁，情志不畅或易怒伤肝，肝气郁结，疏泄失常，郁久化火，湿热互结，阻滞气机，气血不和，冲任失调，导致月经失调，不孕或痤疮多毛等。郑氏［7］认为肝体阴而用阳，血为阴，气为阳，如肝血不足则影响冲任血海的调节充盈，肝血不足则阳气偏亢，郁结化火；肝为风木之脏，易横逆克土，则脾胃受制，远化失司，痰湿脂膜积聚，以致月经不调、闭经、多毛痤疮、体胖丰盛。1.2痰湿阻滞素体肥胖或恣食膏粱厚味，或饮食不节，损伤脾胃，脾虚痰湿内生，或肾阳虚，气化失司，水液代谢失常，湿聚成痰，痰湿脂膜下注，壅塞冲任，气血运行受阻，血海不能按时满溢，遂致月经后期，甚至闭经；或冲任失司，躯脂满溢，闭塞胞宫，而致不孕；或痰湿脂膜积聚体内蕴结，而致体胖多毛。”马氏［8］认为本病为本虚标实证。病本在肾，兼见肝火，脾湿，瘀血内阻，导致本病的发生。徐氏［9］将本病概括为痰湿阻滞而致。认为诸经之血不能汇集于冲任而下，形成月经。与临床观察的PCOS伴有肥胖症的报道极为近似。1.3血瘀“五脏之伤，穷必及肾”、“久病致瘀”，故这些病因可导致肾虚与血瘀相兼的病机，继而出现肾虚血瘀证。若肾气亏虚，推动无力，则脉道涩滞而成血瘀。倪氏［10］认为，肾虚天癸迟至，阻塞冲任，胞脉不畅，血行瘀滞。故肾虚血瘀是本病的两个重要的中医病机。2西医的诊断2.1辅助检查2.1.1盆腔超声检查首选阴道超声，可见卵巢体积增大，四周或散在10个以上直径小于10mm囊性结构，并伴卵巢间质增生(超过卵巢体积的25%)。但是也有一些妇女，症状典型却没有超声下卵巢的异常，这可能与超声的敏感性有关。还要强调的是，多囊卵巢也可出现在正常妇女或患其他病的妇女身上［11］。2.1.2激素测定诊断PCOS需要测量血17PRL）排除先天性肾上腺增生症、甲状腺异常、高泌乳素血症以及柯兴氏综合征。血雄激素测定是有必要的，睾酮有升高，性激素结合蛋白(SHBG)降低。雌激素水平多相当于早中卵泡期水平，无周期性变化。黄体成素（LH）升高，并较恒定的维持在卵泡期水平，促卵泡生成素（FSH）则在卵泡早期水平，LH/FSH2～3。2.1.3血糖测定糖耐量实验是有必要的。有学者建议从血糖水平和胰岛素水平算出一个评估胰岛素抵抗的指标或一个胰岛素敏感性的定量指标［12］。2.1.4血脂状况甘油三脂和HDL是应该监测的。2.1.5其他检查腹腔镜，CT，MRI一般不采用，宫内膜活检和宫腔镜可用于不明原因的阴道流血。2.2诊断标准目前无统一诊断标准，临床常用的有以下几个：2.2.1美国国立卫生研究院(NIH)于1990年颁布的标准①月经紊乱和无排卵。②临床和/或实验室检查提示高雄激素的表现。③无高泌乳素血症或甲状腺疾病。④无迟发的先天性肾上腺增生。⑤无柯兴氏综合征［13］。2.2.2世界标准欧洲人类生殖、胚胎学研究中心和美国生殖医学会2003年1月颁布的共同标准有以下指标中的任何两项就可诊断为PCOS：①超声诊断的多囊卵巢。②临床表现或实验室检查提示雄激素过高。③月经紊乱和无排卵［11］。2.2.3国内常用的标准①月经异常。②血LH/FSH2～3和/或睾酮水平升高。③和/或雄烯二酮水平升高。④雌二醇水平相当于中卵泡期水平。⑤B超检查可见卵巢体积增大，包膜回声增强，卵巢四周散在多个(≥10个)囊性卵泡，直径2～8mm，间质回声增强。严格的诊断标准，应具以上的3项方可诊断为PCOS。查血激素水平，应在取血前3月未用或任何激素类药物，于月经3～5d的清晨取血。闭经的患者，在B超查未见优势卵泡(直径≥10mm)时取血［12］。2.2.42003年PCOS国际协作组成立，并制定了“PCOS鹿特丹诊断标准”确定了PCOS诊断标准为以下3项中存在2项，即：①稀发排卵或无排卵。②高雄激素血症或高雄激素的临床表现(如多毛、痤疮等)。③超声检查在月经周期或黄体酮撤退后出血的3～5d进行，显示双侧卵巢均有≥12个且直径2～9mm的小卵泡，即卵巢多囊样改变，和(或)卵巢体积增大(每侧10mL，卵巢体积=0.5×长cm×宽cm×厚cm)［14］。2.2.5临床标准2006年中华医学会妇产科学分会内分泌学组在重庆召开“多囊卵巢综合征的诊断和治疗”研讨会，指出目前推荐的使用于我国人群的高雄激素性痤疮特点为复发性痤疮，常位于额、双颊、鼻及下颌等部位；多毛特点为上唇、下颌、乳晕周围、下腹正中线等部位出现粗硬毛发；高雄激素的生物化学指标包括总睾酮、游离睾酮指数［游离雄激素指数(FAI)：总睾酮/SHBG浓度×100］或游离睾酮高于实验室正常参考值等，这些规定的细化主要为方便临床应用。3中西医结合的诊断3.1中医证候与PCOS病理变化的关系3.1.1肝肾阴虚型镜下见卵巢皮质表层纤维化，皮质下见许多不同发育阶段的滤泡和闭锁滤泡，出现囊性滤泡或滤泡囊肿。前者卵泡衬覆增生的黄素化卵泡内膜细胞，内层颗粒细胞数量减少或不减少，部分病例间质内见黄素化卵泡膜细胞巢，偶见到黄体、白体。3.1.2脾肾阳虚型镜下见卵巢皮质表层纤维化，皮下见各发育阶段卵泡，并衬覆显著增生的黄素化卵泡内膜细胞，内层的颗粒细胞多呈萎缩状，内卵泡膜细胞层次增多，间质区增宽，卵巢胶原组织增多。偶见或不见黄体、白体。3.1.3气郁犯肺型镜下见卵巢皮质表层纤维化，厚度明显增加，各发育阶段卵泡较前少见，卵巢组织胶原增多，间质增生明显，胶原纤维较正常粗。亦可见到黄素化卵泡膜细胞巢。不见黄体、白体。3.1.4肝肾阴虚型具早中期改变，脾肾阳虚型具中晚期改变，气郁犯肺型具晚期改变。3种中医辨证型分别对应各期病理形态改变［15］。3.2中西医病证结合诊断PCOS的认识目前有关PCOS中医辨证规范和疗效评价的研究尚处于开始阶段，分析近年来中医治疗本病文献，证型主要包括：肾虚、痰湿、血瘀；或肾虚痰湿，或肾虚血瘀，或脾虚痰湿、肝郁气滞等。有关中医对PCOS的相关治疗机制、证候、证型分布规律及辨证规律等均未深入研究。有初步研究表明补肾化瘀能通过内分泌、卵巢局部生长因子、全身性抑制炎性因子等角度切入卵泡发育、促卵泡优势化，卵泡成熟、基质降解，诱发局部类炎症反应，从而使排卵成功。3.2.1中医证候与激素水平的关系PCOS患者中中医辨证属寒的肾阳虚型与痰湿型，LH水平未明显升高，可能与LH“阳”的激发和温煦作用不足或受到抑制有关；肾阴虚型、肝郁型及血瘀型LH较正常对照组显著升高，可能因或虚或郁或瘀使阴阳不能和调，“阳”呈现虚性或实性的升高有关。同时，寒证者形态丰盛者多，非肥胖比肥胖者LH的升高明显，PCOS患者胰岛素抵抗指数的异常也以寒证者即肥胖者多见，与PCOS肥胖者较非肥胖者发生IR的几率高的规律相似。肝郁组气机郁滞，故有类似“气”的作用的PRL水平较对照组显著升高，且PRL与LH/FSH存在正相关，这与“气”与“阳”的关系是相近的［16］。研究发现，不同证候类型（肾虚、肝郁、痰阻）患者血清中雌激素水平和胰岛素抵抗的程度具有差异。3.2.2中药对卵巢局部调控因子的作用中药当归、川芎、菟丝子等药物对基质降解具有重要作用，对PCOS的卵泡被膜纤维化增生可能起对抗作用。并且药物成分多含有黄酮类成分，已知部分黄酮类成分具有植物性雌激素样活性，益母草也具有促卵泡发育、排卵作用，植物性雌激素通过多环节调节机体内分泌的作用，甚至拮抗体内高性激素状态，还可以调节中枢及外周生殖轴功能，调整能量失衡(变化)和性腺功能低下［17］。中药在卵巢局部调控因子方面的研究正逐渐丰富，在临床研究的同时增加了不少实验研究。华苓等［18］采用名老中医柴松岩主任的验方(菟丝子、车前子、杜仲等对证属脾肾阳虚型闭经患者进行治疗，并通过动物实验发现上述中药可以明显降低大鼠血清胰岛素水平，增加大鼠卵巢卵泡壁颗粒细胞层及黄体数，对受损的细胞器具有修复作用。李晓燕等［19］研究中显示，淫羊藿中提取的淫羊藿苷，通过抑制抑制因子B的分泌降低对胰岛素以及糖代谢的影响，从而减少胰岛素抵抗的发生。何丽等［20］发现陈皮、党参等可以提高营养性肥胖大鼠胰岛素敏感指数，降低脂肪细胞A表达,起到改善肥胖继发的糖代谢紊乱的作用。郝琦蓉等［21］发现泽兰、瓦楞子、赤芍、白芍、甘草等使大鼠体重及血中的瘦素水平都明显下降。综上所述，目前已经初步建立了以中医辨证论治为指导的相关证候及西医以生殖内分泌调节为指导的诊断体系，二者已经有了一定程度的交融，随着中西医结合理论和实践的不断发展，更深入的研究建立一套既符合基本理论又易于在临床应用的中西医结合的PCOS诊断体系具有重要的意义，中西医学科之间协作，互通有无，建立一个网络连接、协作开放、资源成果共享的PCOS完整评价体系成为可能。参考文献：1金倩;氯地酊联合激光治疗痤疮158例疗效观察[J];广东医学;1997年10期2董新亭,李卫莉,马秀华;自拟粉刺消治疗痤疮126例[J];中国中医药科技;1999年06期3查旭山,陈修飏;寻常痤疮治疗体会[J];江西中医药;年05期4张怀亮,谭正辉,孙叶梅,李梅,俞玉芳,韩峰;3003例痤疮患者特征分析与控制对策[J];中华医学美学美容杂志;年06期5刘勇,王冬梅;痤疮的药物治疗[J];临床医药实践杂志;2003年09期6高宜云;痤疮从肝论治[J];中医药临床杂志;2004年03期7欧其平,林维山;中西医结合治疗痤疮[J];中华皮肤科杂志;2004年09期8陈五一;;痤疮辨治体会[J];世界中医药;年03期9雷放;中药热敷治疗痤疮有效[J];新中医;年09期10李东华;异维生素A酸治疗痤疮[J];新医学;1993年10期11黄灿奇;针刺联合中药内服外敷治疗青少年痤疮临床观察[D];南方医科大学;2011年12陈志彬;中医综合疗法对女性痤