失眠的诊断与治疗-进修

失眠与抑郁首都医科大学宣武医院神经内科睡眠基本知识什么是睡眠？一种意识相对不清以及随意运动肌肉处于静息情况下的生理状态，需要进行周期性循环睡眠的生理功能•促进脑功能发育•巩固记忆•促进体力与精力恢复•促进生长，延缓衰老•增强免疫功能•保护中枢神经系统睡眠结构正常睡眠周期分5个阶段–非快动眼睡眠(NREM)(或称慢波睡眠)»浅睡眠，1/2期睡眠»深睡眠，3/4期睡眠–快动眼睡眠(REM)(或称快波睡眠)每个周期90-110分钟每晚有4-5个周期睡眠结构1期睡眠，占总睡眠时间约5%–处于半睡半醒之间–眼球活动缓慢–肌肉活动放缓–易被唤醒2期睡眠，占总睡眠时间约50%–大脑活动减慢–呼吸均匀–眼动停止睡眠结构3/4期睡眠，占总睡眠时间约25%–对恢复体力起重要作用–肌肉活动消失–很难唤醒快动眼睡眠，占总睡眠时间约20%–大脑对白天的经验进行整合–呼吸加快、变浅、不规则–眼球向各方向快速跳动，肢体肌肉暂时瘫痪各睡眠期的表现（1）慢波睡眠脑活动肌张力下降无眼球运动循环、呼吸和植物神经功能下降各睡眠期的表现（2）快波睡眠脑活动肌张力极低有眼球运动心率、血压、呼吸外阴充血，阴茎勃起睡眠的客观指征EOG、EMG和EEG•EEG（脑电图）是二个电极接在头皮上，记录脑波。EOG（眼动电图）是二个电极记录眼球活动，即眼动电图。EMG（肌电图），其传感器下颌肌和颈肌，用于记录肌肉的活动。睡眠结构REM睡眠REM睡眠睡眠小时数睡眠小时数正常人失眠患者觉醒睡眠阶段睡眠阶段觉醒电极的放置部位NREM睡眠NREM睡眠-1期NREM睡眠–2期NREM睡眠–3期NREM睡眠-4期REM睡眠睡眠结构的重要性睡眠的生理作用与稳定、完整的睡眠结构有关，因此任何形式的睡眠障碍，只要影响睡眠结构，均可能影响机体的生理功能临床最常见的睡眠障碍是各种形式的失眠、入睡障碍、醒转次数增加、早醒、浅睡眠等，均为睡眠结构稳定性与完整性产生影响我们为什么需要睡眠?动物睡眠剥夺的实验–如果完全剥夺动物睡眠40天，实验动物将死亡人类的睡眠剥夺–非伦理的试验–有限剥夺睡眠试验的结果（人类睡眠剥夺或缺乏）»增加导致睡眠的睡意驱动»损害思考和记忆力»影响情绪»增加冒险（冲动）行为»对免疫和激素的影响»诱发各种疾病：例如溃疡、高血压、癫痫正常人的睡眠时间20岁7.5h20~29岁7.2h30~39岁6.9h40~49岁6.7h50~59岁6.3h60岁6h80％正常成人睡眠时间：7～9小时，存在个体差异1～2％短睡者：4～5小时，长睡者：11～12小时规则:1.每日须存入，但是不能累积2.能透支，但是利息（危害）马上开始3.太多欠款对生命有危险睡眠银行失眠的定义失眠是指睡眠的质和量都不满意的状态，是一个临床症状，而非疾病实体，通常指入睡和维持睡眠困难。具体操作性定义：1、入睡困难：就寝30分钟不能入睡；2、维持睡眠困难：夜间醒转2次和2次以上3、总睡眠不足6小时4、多梦、尤其是恶梦频频，醒后不解乏失眠流行病学三分之一的美国人受失眠困扰64%无失眠27%偶发性失眠9%慢性失眠NationalSleepFoundation/GallupPoll1991失眠的发病率中国45.4安卡拉32.9雅典21.7班加罗尔20.2柏林29.0格罗宁根34.0伊巴丹14.5美因兹32曼彻斯特32长崎8.3巴黎29.3圣地亚哥39.5西雅图23.3所有城市26.8中国睡眠调查结果地点：上海北京广州南京杭州山东样本：10079例结果：量表测定证明，28%失眠，17.4%可疑，合计45.4%存在睡眠问题与欧美数据相仿睡眠障碍的医疗现状一高三低一大患病率高就诊率低确诊率低治疗有效率低危害性大睡眠障碍就诊率低认识上存在误区睡眠问题不一定是疾病如遗尿、夜惊、梦呓、磨牙、梦魇、梦游等甚至把打呼噜看成是“睡得香”、“睡得好”的标志睡眠障碍确诊率低医生：专业医师非常缺乏,大多数医师缺乏相关知识专业：内容丰富、分类复杂睡眠障碍治疗有效率低病人方面：睡眠卫生不良，依从性差医生方面：诊断错误、治疗方法不当、选药不当睡眠障碍危险性大危害健康危害家庭危害社会长期失眠对人的影响精力不足精神萎靡注意力不集中情绪低落急躁、紧张、易怒思维灵活性下降工作学习效率下降记忆力减退失眠患者有更多记忆问题29%44%53%20%30%40%50%60%无失眠偶发性失眠慢性失眠%经常发生+%有时发生P≤0.01SleepinAmerica.TheGallupOrganizationInc;1991.开车时有时/经常有睡意0%5%10%15%20%25%30%很好好一般差百分比睡眠质量失眠对健康的影响*AllPvaluesarestatisticallysignificant.SimonGE,Am.J.Psychiatry.1997;154:1417:1423012345678记分或天数***失眠(n=51)无失眠(n=276)行为障碍活动受限卧床时间医疗资源的消耗(6个月)*P0.01FordandKamerow,JAMA,19890102030405060708090100失眠无失眠百分比无需服务医疗服务特殊精神卫生服务***危害家庭和睦引发家庭矛盾夫妻生活不和谐影响生活质量12个月严重事故失眠患者vs.其它高危人群9%6%2%0%1%2%3%4%5%6%7%8%9%10%慢性失眠(n=288)精神压力大+(n=1005)无慢性失眠或精神压力(n=3457)*Adjustedforageandgender.+Psychicdistressisavalidatedpsychiatricmeasuresignalinganeedfortreatment.BalterandUhlenhuth,1992睡眠障碍和缺勤29%41.4%无睡眠障碍者睡眠障碍者N=588P0.03100806040200过去四周内缺勤的百分比%KuppermannM.etal.JGenInternMed,1995;10:25-32乌克兰切尔诺贝利核电站1986年4月核电站的监督人员睡眠被剥夺正确的操作规程被忽视，使用了不正确的的安全规程挑战者号航天飞机事故由于缺少睡眠的倒班的工程师的错误指令导致事故美国西海岸EXXONVALDEZ原油泄露-由于睡意而导致的事故（1989年3月）常见失眠的原因用5P来表示：PhysicalCauses:各种疼痛、心悸、气短、咳嗽、尿频等躯体症状PhysiologicalCauses:时差、睡眠环境改变PsychologicalCauses:焦虑、抑郁Psychiatriccauses:各种精神疾病，如精神分裂症，反应性精神病。Pharmacologicalcauses:中枢神经兴奋药（苯丙胺、利他林）失眠的分类按失眠病程的长短：一时性失眠1周短期失眠1～3周慢性失眠3周按失眠病因分类：原发性失眠继发性失眠失眠的临床检查病史及一般检查自评与自评量表匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）抑郁自评量表（SDS）焦虑自评量表（SAS）90项症状清单（SCL-90）睡眠多导图PSG（客观）失眠症与多导睡眠图（PSG）失眠潜伏期延长，长于30分钟；实际睡眠时间减少，每夜不足6小时；夜间觉醒次数增多（6次以上），每晚超过30分钟；慢波第一、二期睡眠所占的比例增多，多于64％，第三、四慢波睡眠所占的时间减少，低于12％；睡眠效率低，低于90％。失眠症的诊断标准美国精神障碍和统计手册（DSM-IV）有入睡困难、保持睡眠困难和睡眠后没有恢复感至少每周三次，并持续1个月睡眠障碍导致明显的不适或影响了日常工作没有神经系统疾病、系统疾病、使用精神药物或其他药物导致的失眠失眠症的诊断标准中国精神疾病分类方案与诊断标准第二版修定版（CCMD-2-R）睡眠障碍是唯一的症状其他症状均继发于失眠，包括难以入睡，睡眠不深、易醒、多梦、早醒、醒后不易在睡，醒后不适感、疲乏或白天困倦上述睡眠障碍每周至少发生3次，并持续1个月以上。失眠引起显著的苦恼，或精神活动效率下降，或妨碍社会功能。不是任何躯体疾病和精神障碍的一部分。“失眠”与“失眠症”的区别失眠：是睡眠障碍中最常见的形式，是一个大多数人经历过的“症状”，而不是一个“诊断”失眠症：是一个“诊断”的概念，在失眠分类中占很小的一部分。失眠与抑郁是一种什么样的关系？什么人易患失眠症？内在个性强女性老年人植物神经系统不稳定知识分子及白领阶层与失眠相关的障碍23%6%7%18%46%精神障碍原发性失眠睡眠呼吸暂停睡眠延迟综合征其它N=216BuysseDJetal.Am.J.Psychiatry.1994;151:1351-1360失眠是精神障碍的危险因子Breslauetal.BiolPsychiatry.1996.0246810121416抑郁焦虑酗酒药物滥用3.5年内的发生率%失眠(n=240)无失眠(n=739)抑郁焦虑失眠睡眠障碍与心理疾患13.0%13.8%10.2%任何睡眠问题26.8%任何心理疾患24.0%WHO1995,1996失眠是抑郁症的躯体症状核心症状：情绪低落、兴趣减退、享乐不能精力不足、过渡疲乏心理学伴随症状焦虑、自责、自知力不完整自杀、精神运动性症状躯体伴随症状睡眠障碍、疼痛、食欲紊乱性欲减退、非特异性躯体症状失眠是抑郁症最常见的躯体症状睡眠障碍98%疲乏83%咽喉和胸部紧缩感75%食欲障碍71%便秘67%体重减轻63%头疼42%身疼42%胃肠症状36%失眠症与抑郁症临床症状存在重叠失眠抑郁症睡眠障碍入睡困难、醒转次数增加、早醒入睡困难、醒转次数增加、早醒情绪障碍情绪低落、急躁情绪低落、兴趣减退、享乐不能过度疲乏＋＋记忆减退＋＋精力不足＋＋失眠症、焦虑、抑郁睡眠障碍的特点入睡困难中途易醒早醒失眠症＋＋＋＋＋＋＋＋焦虑症＋＋＋＋＋＋＋＋＋抑郁症＋＋＋＋＋＋＋失眠也可导致抑郁流行病学调查结果Ford&Kamerow（1989）发现持续失眠达一年以上，是发展为情感与焦虑障碍的重要危险因素Breslauetal(1996)调查1200例躯体疾病患者，发现过去有过失眠史的患者在3.5年内发展成抑郁障碍的发生率是无失眠史者的４倍长期失眠可导致焦虑就寝前就对能否入睡的过分担心夸大睡眠对人的不良危害，产生焦虑情绪。服用安眠药的后果的恐惧及耐药性失眠抑郁FordandKamerow.JAMA.1989.Breslauetal.BiolPsychiatry.1996.Changetal.AmJEpidemiol.1997.Livingstonetal.BrJGenPractice.1993.Weissmanetal.GenHosPsychiatry.1997.Eatonetal.AmJPsychiatry.1995.情感障碍焦虑性失眠－入睡困难为主抑郁性失眠－早醒为主大多数病人的失眠是睡眠依耐性的，如果剥夺睡眠，抑郁症状可抑制。抑郁症状上午逐渐加重，持续到晚饭前又逐渐减轻，入睡后又加重，如半夜早醒是症状最重，往往自杀，如果一夜不睡，则症状可以抑制（WilliamStyron)抑郁症与失眠入睡、觉醒、早醒缺乏睡眠感早醒性失眠抑郁障碍生物学指标抑郁症与失眠晨起后无清晰感、不能恢复精力充沛白天头昏、疲乏、无力或瞌睡认知功能受损：工作与学习能力下降记忆力下降注意力不能集中等抑郁症PSG特征睡眠效率浅睡眠Ⅲ期与Ⅳ期睡眠REM睡眠抑郁症患者的睡眠结构NREM睡眠Ⅰ期-浅睡期Ⅱ期-轻度睡眠期Ⅲ期-中度睡眠期Ⅳ期-深度睡眠期REM睡眠顽固性失眠抑郁症性失眠认识失眠与抑郁关系的意义在综合性医院具有十分重要的实用价值失眠是大部分患者主动就诊的原因有效的避免误诊失眠－吸引医生注意力失眠－隐匿性抑郁一元论有利于获得正确的治疗改善失眠是抗抑郁治疗中必须兼顾的早期改善的症状之一改善患者的