建设我国的电子病历和医学影象系统

［建设我国的电子病历和医学影象系统］解放军总医院刘海一任连仲摘要我国许多医院已经完成了面向管理的医院信息系统建设，关注的热点已经逐步转向为医疗服务信息系统方面。医学影象系统（PictureAchievingandCommunicationSystem简称PACS）的建设和电子病历体系是医院信息系统发展的重要方向。本文综合中国电子学会医药信息学分会所属的电子病历专业委员会和医学影象系统专业委员会在厦门联合召开的学术交流会的情况，介绍了建设我国电子病历体系和医学影象系统有关技术发展趋势、实现方法和各医院及卫生管理部门所关注的问题。关键词病历信息系统医学影象计算机图象处理计算机网络一、电子病历和医学影象学术交流会概况近年来，随着信息化技术的发展和我国金卫工程的展开，医院信息系统建设有了很大的发展。在这种环境下，中国电子学会医药信息学分会所属的电子病历专业委员会和医学影象系统专业委员会联合在福建厦门召开了全国第二次电子病历研讨会和全国医学影象学术交流会。参会的有国家卫生部统计信息中心、军队卫生部信息中心的专家，还有来自医院的计算机、病案管理方面的专业人员，也有软件、相关设备厂商的技术人员和代表。会议上介绍了国外电子病历规划、国内外PACS建设情况，有关单位报告了各自医院影象系统、病历电子化建设情况以及相关的研究工作情况。二、我国医院信息系统建设的现状随着改革开放，医院已经具有比较强的经济实力。许多医院已经完成了购买大型医疗设备、扩建医疗建筑等基础设施的阶段，这些医院已经由扩大外延的发展模式过渡到提高内涵来促进医院发展的方式。在这种环境下，建立医院信息系统已经成为医院的一项重要目标。按照一般规律，医院信息系统建设往往从经济信息管理和物资信息管理、医务信息管理、医疗信息处理、医学影象管理逐步过渡到完整的医院信息电子化处理的实现。经过近二十年的发展，我国医院信息系统建设已经初具规模。信息系统的发展经历了从单机系统、局部网络系统到整个医院信息系统的多个阶段。特别是随着国家金卫工程的展开，已经有许多医院相继建立起医院范围的信息系统，军队系统统一应用了军字１号医院信息系统软件，一些公司相继开发了商品化的整套医院信息系统并在医院推广应用。医院的管理者逐步认识到医院信息的重要性，意识到仅仅靠单机或局部网络处理信息已经不能满足管理的需要。已经在全院范围内建立了信息系统的单位则更加关注信息系统今后的发展，一些医院已经在研究和开发医学影象系统、医疗信息处理系统。在信息系统应用技术上，客户/服务器结构的信息系统已经成为大型信息系统的主流，使用Windows环境和图形化的用户界面是目前医院信息系统主要采用的客户端环境，基于SQL语言访问的大型数据库在医院信息系统中也已普遍使用。在医院院区网络建设中已经比较普遍地使用结构化网络布线、采用以太网和快速以太网，网络交换技术也大量地使用。在这样的一个经济、技术和管理的环境下，建立电子病历体系、建设医学图象系统（PACS）已经是我们当前需要解决的问题。三、发展我国的电子病历体系（一）开展电子病历研究已是时机目前我国已有一批医院建立起医院信息系统，具备了向电子病历发展的基础，已有一些医院和个人开始了电子病历的研究和实验，国家信息技术和通讯设施的发展已经为此提供了基本条件，有众多的医护人员和工程技术人员对这项工程表示出相当高的热情和积极性。虽然离完整的电子病历系统有很长的路要走，但电子病历在发展过程将逐步发挥作用，同时对这一发展过程需要积极加以引导。从有利于我国卫生系统信息化事业发展角度出发，对这样一个涉及全国全军范围的工程，早着手比晚着手有利。我们应该立即着手论证和规划，按轻重缓急着手建立规范和标准，选择有实力又有代表性的医院和地区进行实验和示范，已是我国卫生系统信息化建设提出的迫切要求。信息技术发展较快的美、日等国对电子病历已研究多年，美国政府更正式宣布，作为政府一项工程，正式启动实施。发展我国的电子病历体系可集中地体现我国卫生信息系统发展的需求和目标，对当前的医疗改革从技术上予以保证，对医院信息系统的建立可起到带动和指导作用。（二）发展电子病历的作用和意义有几个医院的信息系统中已建立了医生工作站和护士工作站，这两类站点是电子病历内容的主要提供者和享用者。初步实验证明，它们的试用，深受医生和护士们的欢迎，对辅助医护人员改进工作和提高效率起到良好的作用。归纳起来，建立电子病历系统的作用和意义主要表现在以下几个方面：1、建立电子病历系统是计算机应用向临床发展的需要提高医疗工作效率。电子病历系统为医生护士的日常工作提供了有力支持。如：辅助医生的病历书写，通过方便的编辑工具，典型病历模板，可以极大地提高病历书写效率；计算机自动处理医嘱，可减少护士不必要的转抄工作，降低差错机会；检查申请与结果的无纸化传递，可以加快结果的回报速度；病历电子化可实现病人信息的随时随地可得。提高医疗工作质量。医生对病人进行诊断并作出治疗决定的过程，实质上是依据他所掌握的信息作出判断的过程。计算机虽然不能取代医生作出判断，但却可以发挥计算机和网络的优势，为这一过程主动智能地提供充分有效的信息，辅助医生作出判断。这方面的服务包括：同类疾病的病历查阅，帮助医生选择最佳医疗方案；智能知识库，辅助医生确立医疗方案；医疗违规警告，避免医疗错误；提供联机专业数据库，如药品数据库，供医生查询。电子病历能够为提高医院管理质量服务变终末管理为环节管理。传统的医疗管理基本上是终末管理，各种管理指标要待病人医疗结束（出院）后才能统计出来。依靠电子病历系统，各种原始数据可以及时地采集，形成管理指标并及时反馈，达到环节控制的目标。如对三日确诊、术前住院日限制的监控。提高管理的深度。由于拥有了更为详细准确的病人信息，许多手工达不到的管理内容可以实现。比如，通过电子病历，系统可以根据病人的用药情况，自动判断是否发生了感染；病人的抢救次数，也可以从医嘱中统计出来；通过单病种质量效益分析等，可以更加量化的方式考核科室和个人。2、电子病历可以实现病人信息的异地共享远程医疗最近得到较快地发展。远程医疗的基础是病人信息的异地共享。实现电子病历，为远程病人信息共享和传递提供了有力支持。当病人转诊时，电子病历可以随病人转入新就诊医院的电子病历系统中。电子病历发展的下一步，是实现个人健康记录，并可以伴随病人流动。3、为宏观医疗管理服务电子病历也为国家医疗宏观管理提供了丰富的最原始的数据资源。管理部门可以从中提取各种分析数据，辅助管理政策的制定。象疾病的发生及治疗状况，用药统计，医疗消耗等。当前正在实施的社会医疗保险制度，不仅在运行过程中需要病历信息实施对供需双方的制约，而且在医保政策及方案的制定上，也需要大样本病历作为依据。（三）建设我国电子病历体系应采取的策略和方法建立我国电子病历体系涉及到医疗、管理、计算机等多个专业，影响到医院的工作流程、管理体制、医疗工作相关的法律和规定，有大量工作需要完成。我们应该认真总结十几年来医院信息系统建设的经验，避免出现低水平重复、医疗管理和计算机脱节等问题。在管理上，采取政府立项、及早建立统一的标准和规范等策略，指导电子病历研究和产品化沿着正确的轨道发展。在具体实施上充分发挥专业学术团体的作用，组织研究、沟通信息、推广技术和推动应用。在技术上充分采用现有的信息技术、设备、软件资源，结合目前已经应用的医院信息系统的管理经验，研究适合我国特点的，实用的技术。主要包括：研究适合电子病历多种内容、媒体的数据结构；恰当可靠的安全机制；高效经济的存储方案；实用方便的数据输入和阅读手段；标准规范的数据交换方法。值得说明的是，电子病历系统究竟应该包括哪些功能，目前还缺乏统一的定义。电子病历是一个继续发展的概念，相关的研究内容将会随之发展和深入。目前，实现电子病历的软硬件技术已经具备。电子病历的研究需要领导机关、医护人员和工程技术人员共同参与。我们应该抓住当前的有利时机，多方配合，力争在较短的时间内，建立起电子病历的框架，为医院信息系统向临床应用的深入发展打下基础。四、医学影象系统建设（一）对医学影象系统的需求日益增加随着现代医学的发展，医院的诊疗工作越来越多地依赖现代化的检查结果。象Ｘ光检查、ＣＴ、ＭＲＩ、超声、胃肠镜、血管造影等影象学检查的应用也越来越普遍。在传统的医学影象系统中，影象的存储介质是胶片、磁带等，这在使用中显露出越来越多的问题。例如，图象存储占用空间，影象资料借阅困难，胶片的丢失问题等。因此，建立PACS已经成为很多医院越来越迫切的需要。近年来计算机和通讯设备的性能价格比迅速提高，高性能的计算机设备的价格已经可以逐步为一些经济条件较好的医院所接受。这为建立PACS奠定了基础。（二）医院对于PACS建设需要有完整的认识医院信息系统是一个整体，我们建立PACS的主要目的也是为医生提供医疗、教学和科研所需要的信息。因此，将PACS与医院其他信息系统结合是非常重要的。由于历史的原因，国外已经有PACS不能与其他信息系统交换信息的教训。我国的医院信息系统发展较晚，现在所使用的开放性信息系统平台、网络技术都能够支持信息系统的应用和PACS。因此，重要的一点就是需要做好医院信息化建设的整体规划，使信息系统能够和今后逐步建立的各个系统顺利地连接，避免国外系统所遇到的麻烦。建立PACS的一个目标是方便图象的存取，使临床医生能够随时随地读取所需要的图象。另一个目标是建立无胶片化的医院，通过减少胶片的使用降低医院的消耗，提高经济效益。对于医学影象系统的建设，医院应该进行全面统一的规划，充分考虑PACS与其他系统的信息沟通。我们应该认识到，PACS的建设不是建立1-2个能够显示图象的工作站，存储几百幅图象就能够满足医院需求的。要达到上述两个主要目标，满足医院实际工作的需要，应该从影象质量、存储图象的数量、影象采集方式、显示设备的配备数量和范围等方面进行认真的论证。通常需要有高质量的图象采集系统，要在临床科室配备大量的图象显示设备，有十几个TB的在线存储容量和高速度的网络通讯能力，才能够使系统替代传统胶片。（三）建立PACS中的常见问题标准化技术的应用在PACS建立过程中关系重大，它关系到PACS与其他系统信息交换和各个不同厂商设备的连入。当前，有美国的ACR和NEMA两个组织共同制定的DICOM标准已经成为业界实际采用的工业标准。这个标准使得各个医疗影象仪器生产厂的数字化检查设备能够容易地连接在一起。我们在购买大型影象检查设备时，应该同时购买符合DICOM标准的数字接口。医院开发或选购的图象管理系统也应该具备符合DICOM标准的对外交换数据接口。由于医学影象系统中图象的质量关系到诊断和治疗的准确性，因此系统应该对图象质量有很高的要求，对图象质量产生较大影象的主要因素是胶片图象的采集过程。在诊疗中，通常对X胶片的影象质量、图象的几何分辨率、光密度、噪声等都有较高的要求，需要使用专用的胶片激光扫描仪进行图象的采集，而目前在很多远程医疗系统使用普通办公用扫描系统采集的图象往往达不到要求。当前计算机技术的发展为PACS建设提供了技术基础。大容量的磁盘已经大大降低了图象存储的费用。使用CD-R、光盘柜、光盘塔等设备，使系统的离线存储非常可靠与方便，同时费用也能够为广大医院所接受。不同检查所产生的医学影象，在图象分辨率、光密度等方面有非常大的差别。我们应该认识到，大多数种类的检查影象是中低分辨率的。这些影象能够使用我们常用的通用微机设备进行处理和显示，只有少数种类的影象需要高分辨率的设备来处理。我们可以充分利用这个特点，在PACS建设中分阶段实施，逐步实现医院影象处理的自动化和无胶片化。（四）我们应采取的策略医院应该加强信息系统建设的统一规划。医学影象系统管理的是医院信息中的一个重要部分，由于其数据量巨大，对计算机系统、网络系统和存储等都带来了许多问题。因此，产生了许多应用技术，如图象的预取技术、图象压缩技术等。然而，作为医院信息系统中的一部分，图象信息与其他信息能够很好融合和连接是PACS建设中一个不能忽视的问题。各个医院通过做好统一规划，避免PACS与医院其他系统出现信息交换问