糖尿病慢性并发症--大血管病变

糖尿病大血管病变糖尿病重要吗？•很重要！！！一个世界性的公共卫生问题!•联合国大会于2006年12月20日通过决议案,将11月14日世界糖尿病日作为联合国糖尿病关怀日,这是历史上第一次各成员国政府共同认识到糖尿病及其并发症已构成对全人类的威胁,非传染性疾病与传染性疾病一样可带来严重的全球性危害。决议呼吁所有成员国共同行动,制定预防、治疗和护理糖尿病的国家政策。糖尿病为什么如此重要？•糖尿病的患病率高•糖尿病的患病率还在不断升高•糖尿病对人们健康的危害大•糖尿病对社会的危害大•目前还不能根治，只能控制糖尿病防治现状“三高”“三低”“三不”糖尿病各种并发症的危害糖尿病对人体健康的危害糖尿病在现代社会已成为致残、致死的重要原因，国外研究显示：•40％～50％的失明•30％的慢性肾功能衰竭•50％的心、脑血管病•60％的截肢是由糖尿病引起的国家2型糖尿病占总医疗支出%中国4.38%法国3.4%德国6.5%意大利6.6%荷兰1.6%英国2.5%与欧洲比较：糖尿病占总体医疗卫生支出的比重46.73500030000250002000015000100005000045000400003726.36Nocomplications38580.2417.7Bothmicroandmacro4035302520151050504522.3218%11842.05Micro-vascular313%13.315373.87Macro-vascularDirectmedicalcosts(RMB)Proportion(%)Increaseincostsvs.nocomplications935%ChenXingbao.Chinesehealtheconomics,2003*TangLing.ChinaDiabeticJournal.2003*并发症对医疗支出的影响中国城市2型糖尿病患者总直接医疗费用糖尿病慢性并发症微血管病变眼睛肾脏神经大血管病变缺血性心脏病周围血管病变中风足大血管疾病•冠状动脉性心脏病•脑血管疾病•外周血管疾病糖尿病的大血管并发症•75%的糖尿病患者死于心血管疾病•糖尿病患者的心脏病危险性比正常人高2-4倍•糖尿病患者的心肌梗塞危险与已经发生过心肌梗塞的病人一样高•糖尿病患者脑卒中的危险比非糖尿病人高5倍；短暂性脑缺血发作是正常人的2－6倍不等•糖尿病患者截肢的概率要高15-40倍潜在的异常：动脉粥样硬化•动脉粥样硬化是一种渐进的动脉管壁疾病，脂质物质、胆固醇、细胞代谢废物在动脉血管壁沉积形成斑块。•斑块逐渐增大造成管腔狭窄，减少通过动脉的血流量，当斑块破裂的时候发生急性冠脉综合征。•破裂的斑块促进血栓的形成，血栓会进一步阻碍血管内的血流通过，且脱落的血栓会随血循环到身体的其他部位造成心梗和脑中风。动脉粥样硬化病变造成血管狭窄或阻塞，心脏、大脑的血流供应减少心绞痛心肌梗塞中风......2001年中国住院糖尿病患者调查心血管疾病中国心脏调查•中国冠心病人群负荷后高血糖的比例更高•单纯检测空腹血糖会漏诊75%糖尿病前期和糖尿病患者Da-YiHu,etal.EuroHeartJ.(2006)27,2573–2579AnnualCHDdeathper1000personsDM=diabetesmellitusKannelWB,McGeeDLJAMA1979;241:2035-2036.Framingham研究:糖尿病和心血管事件死亡率17.4WomenMenDiabetesNodiabetes8.58.53.63.617.017.017.4181614121086420冠状动脉粥样硬化糖尿病心脏病的分类糖尿病心脏自主神经病变冠心病心脏微血管病变心肌代谢紊乱心力衰竭糖尿病心肌病心肌广泛缺血，灶状坏死心律失常心源性休克猝死体位性低血压持续心动过速心搏间距延长7年心肌梗死发生率2型糖尿病和冠心病：致死性/非致死性心梗发生率05504540353025201510NoDM,NoMINoDM,MIDM,NoMIDM,MIDM-diabetesmellitusMI-myocardialinfarction18.8%45.0%P0.0013.5%P0.00120.2%Non-DiabeticDiabeticNEJM339:229-234,1998n=1304n=69n=890n=169糖尿病患者冠心病的特点•糖尿病患者更容易患冠心病，且发病年龄较早•种族差异–高加索人：心肌梗塞发生率发病率高–中国人/日本人：脑卒中发生率高•糖尿病女性患者的心血管保护效应减低•常发生无痛性心梗•蛋白尿增加血管事件的危险糖尿病与心肌梗塞•高发病率：没有心肌梗塞病史的糖尿病患者发生心梗的风险与有心梗史的非糖尿病患者再次发生心梗的危险性一样•无痛性心梗：当存在自主神经病变时，发生心绞痛或心肌梗塞时常是无痛性的，体格检查难以检出缺血性心脏病•预后差：在调整梗塞面积和危险因素后，糖尿病患者心梗的预后更差糖尿病与心力衰竭•在糖尿病患者中发生率为正常人的2－3倍•诊断率和治疗率低•症状进行性发展•收缩期心力衰竭（泵衰竭）•舒张期心力衰竭（不能充分舒张，在糖尿病患者中较常出现）–可通过超声心动图进行诊断冠心病已知的危险因素•年龄•性别•家族史•血脂紊乱•高血压•吸烟•糖尿病筛查：确诊后及以后至少每年评估心血管病变的危险性––––––心血管病病史年龄腹型肥胖常规心血管危险因素(吸烟、血脂异常和家族史)肾脏损害（尿白蛋白排泄率增高)房颤UKPDSCHD主要危险因子的作用危险性降低LDL胆固醇HDL胆固醇收缩压HbA1c下降1mmol/l增加0.1mmol/l下降10mmHg下降1%57%15%15%11%AnnalsofInternalMedicine1996;124,136病案讨论王先生是一个新诊断的2型糖尿病患者，每日吸烟一包，日常很少运动，血压150/95mmHg，BMI是30Kg/m2。1、他的危险因素有哪些？2、还需要完善哪些检查？3、结合他的情况，应该给予他怎样的治疗建议？治疗–控制血糖–控制高血压–改善血脂异常–阿司匹林治疗–血管紧张素转换酶抑制剂–生活方式干预：调整饮食结构、减轻体重、运动、戒烟、减少酒精摄入（每日饮用一杯红酒）严格控制所有可治疗的危险因素，以最大限度地降低大血管病变的风险，而不能只关注血糖！DCCT/EDIC：血糖控制JAMA2002;287:2563–9.DCCT/EDIC：大血管并发症NEnglJMed2005;353:2643-53.Patientswithevents(%)Patientswithevents(%)Patientswithevents(%)UKPDS研究Conventional常规治疗组Intensive强化治疗组0369121503020102010030Myocardialinfarction心肌梗塞p=0.052Stroke脑卒中p=0.52Timefromrandomisation(years)随访年限302010Microvascularendpoints微血管终点事件p=0.0099003691215Timefromrandomisation(years)随访年限UKPDS1998危险下降（%）UKPDS35.BMJ2000;321:405–412.†At7.5to12.5years-5-10-15-20-25-30-35-400UKPDS平均HbA1c降低1%带来的收益任一糖尿病相关终点白内障微血管病变心肌梗死摘除术心衰周围血管病变21%p0.000137%p0.000114%p0.000119%p0.000116%p=0.01643%p0.0001UKPDS：随访30年HbA1c的变化Mean(95%CI)磺脲类/胰岛素vs.常规治疗B综合终点19972007任何与糖尿病相关的终点微血管疾病RRR:P:RRR:12%0.02925%9%0.04024%P:0.00990.001心梗全因死亡RRR:P:RRR:P:16%0.0526%0.4415%0.01413%0.007UKPDS研究30年随访结果证实1：早期强化治疗(磺脲类)显著减少大血管微血管事件平均随访8.5年RRR=RelativeRiskReduction,P=LogRank1，糖尿病和高血压•流行趋势–是糖尿病的常见并发症或伴发病之一，约占糖尿病患者的30%～80%–常与多种心血管代谢危险因素并存–可以出现在糖尿病发生之前–与高血糖共同加速血管病变的进展，增加死亡率糖尿病与高血压•失去血压昼夜变异率–可能是自主神经病变的一个体征•1型糖尿病：在出现糖尿病肾病之前血压通常正常•2型糖尿病：高血压常出现在糖尿病肾病发生以前•诊断切点–收缩压≥130mmHg和（或）–舒张压≥80mmHg•患者就诊应常规量血压，提高高血压知晓率、治疗率和控制率糖尿病和高血压•干预治疗–起始：如果收缩压≥130mmHg和（或）舒张压≥80mmHg，经不同日随访证实即可开始干预–目的：最大限度地减少靶器官损害，降低心血管疾病和死亡的危险–控制目标：＜130/80mmHg，但不宜过低糖尿病和高血压•生活方式干预–健康教育––––––合理饮食规律运动戒烟限盐控制体重限制饮酒心理平衡等如生活方式干预3个月后血压不能达标或初诊时血压即≥140/90mmHg，即应开始药物治疗糖尿病和高血压•药物治疗–综合考虑疗效、心肾保护作用、安全性和依从性以及对代谢的影响等–ACEI或ARB为首选药物–通常需要多种降压药物联合应用•推荐以ACEI或ARB为基础的降压药物，联合使用CCB、吲哒帕胺类药物、小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量选择性β受体阻滞剂糖尿病和高血压血压治疗Meta分析的结果•血压下降的幅度是减少心血管疾病发生最主要的决定因素降压药物的副作用ACEI：高血钾，咳嗽，血管性水肿，肌酐的升高ARB：血管性水肿，肌酐升高钙离子拮抗剂二氢吡啶类：液体潴留，面红，心动过速非二氢吡啶类：液体潴留，便秘，利尿剂：脱水，低血钾，性功能β受体拮抗剂：哮喘、跛行、乏力、性功能障碍血脂紊乱糖尿病患者常见的血脂紊乱：•低密度脂蛋白胆固醇(LDL)升高-“坏”胆固醇-过高，则冠心病危险性增加。•高密度脂蛋白胆固醇(HDL)降低-“好”胆固醇-过低是冠心病的危险因素•甘油三酯(TG)升高-条件性的危险因素-某些情况下，高TG增加冠心病危险血脂紊乱•每年应至少检查一次血脂•常见的血脂异常是甘油三酯增高及高密度脂蛋白胆固醇降低•强化的生活方式干预治疗–减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入–减轻体重–增加运动–戒烟–限酒–限盐他汀类药物治疗•药物治疗的首要目标为降低低密度脂蛋白胆固醇，基本要求达2.6mmol/L以下•不论目前血脂水平如何，所有之前已罹患心血管疾病的糖尿病患者都应使用他汀类调脂药，以使低密度脂蛋白胆固醇降至2.07mmol/L(80mg/dl)以下或较基线状态降低30%～40%ScandinavianSimvastatin1994没有心血管疾病年龄40岁，LDL-C2.5mmol/L或TC4.5mmol/L他汀类40岁以下者，同时存在其他心血管疾病危险因素他汀类甘油三酯浓度超过4.5mmol/L先用贝特类药物他汀类药物治疗后LDL-C已达标，但甘油三酯＞2.3mmol/L，HDL-C＜1.0mmol/L加用贝特类无法达到降脂目标或对传统降脂药无法耐受其他种类的调脂药物血脂异常治疗1、其他心血管疾病危险因素：高血压、吸烟、微量白蛋白尿、早发性心血管疾病的家族史及估计的心血管疾病整体危险性增加2、其他种类的调脂药物：如胆固醇吸收抑制剂、缓释型烟酸、浓缩的omega3脂肪酸等调脂药物的副作用•肌肉疼痛（伴有或者不伴肌酶的升高）•肝酶的升高•横纹肌溶解症：–当他汀类和贝特类药物联合使用时，更易发生•导致睡眠障碍和多梦抗血小板治疗高危心血管风险10年心血管风险10%，包括大部分50岁的男性或60岁的女性合并1项危险因素者（即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿