脑梗死

脑梗死01知识回顾定义及分类发病机制脑血栓形成与脑栓塞实验检查与其他检查治疗要点（急性期、恢复期）中医辨证脑梗死定义：脑梗死（cerebralinfarctionCI）又称缺血性脑卒中，指各种原因引起脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织缺血性坏死后软化。流行病学：脑梗塞是目前导致人类死亡的三大因素之一，全球每年约有460万人死于脑中风（又称脑卒中），中国每年死于脑中风者有160万之众。定义及分类脑血栓形成脑梗塞临床常见类型脑动脉粥样硬化（高血压）脑动脉炎脑血栓形成发病机制血管腔狭窄1动脉粥样硬化血肿胆固醇栓子血小板黏附、聚集2斑块内新生血管破裂斑块破裂，坏死物质和脂质形成胆固醇栓子斑块脱落、各种原因导致内皮损伤缺血缺氧3脑血栓形成脑梗塞各种栓子堵塞脑血管1缺血缺氧2脑血管疾病中最常见的类型（一）脑血栓形成颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，管腔变狭窄或在此基础上形成血栓，造成脑组织局部急性血流中断，脑组织缺血、缺氧、软化坏死，出现相应的神经系统症状和体征，常出现偏瘫、失语。4.颈动脉粥样硬化斑块脱落引起的栓塞称为血栓-栓塞。病因1.脑动脉粥样硬化2.脑动脉炎3.先天性血管畸形，肿瘤，血液高凝状态等最常见的病因，高血压常与脑动脉硬化并存，相互影响，使病变加重。高脂血症、糖尿病等往往加速脑动脉硬化进展。如钩端螺旋体体引起的脑动脉炎危险因素临床表现头晕头痛口角歪斜流涎失语偏瘫偏身感觉障碍痴呆、严重者意识障碍眼睑闭合不全眼球震颤伸舌偏斜饮水呛咳、吞咽困难病理反射：巴彬斯基征阳性、霍纳征、欧本海姆征、夏道克征感觉异常：痛觉、温度觉异常临床表现临床表现好发于老年人，50-60岁以上动脉硬化者，多伴有高血压，冠心病或糖尿病等年轻发病者多见各种原因引起的脑动脉炎前驱症状，头晕、头痛部分病人有TIA史多为安静休息或睡眠中发生。多数意识清楚，少数有不同程度意识障碍。神经系统体征常表现如失语、偏瘫、偏身感觉障碍等。（二）脑栓塞由各种栓子（血流中异常的固体、液体、气体）沿血液循环进入脑动脉，引起急性血流中断而出现相应供应区脑组织缺血、坏死及脑功能障碍。风湿性心脏病二尖瓣狭窄并发房颤细菌性心内膜炎心肌梗死或心肌病心脏粘液瘤心脏手术等心源性大血管动脉粥样硬化斑块与附着物肺静脉血栓长骨骨折脂肪栓子寄生虫、癌性栓子非心源性经现代设备方法仍未找到来源来源不明性病因临床表现任何年龄均可发病风湿性心脏病引起者以中青年居多冠心病及大动脉病变引起以老年人居多发病无明显诱因，安静或活动时均可发病，急骤起病表现为局限性抽搐、偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍、失语等，意识障碍较轻。严重可突发昏迷、全身抽搐，可因继发脑疝死亡。临床表现瞳孔、意识、肌力、吞咽???瞳孔、意识、肌力的判断瞳孔：圆形，位置居中，两侧等大等圆，直径为2-5mm，对光反应灵敏意识障碍临床表现嗜睡（最轻）持续睡眠状态，能被言语或轻度刺激唤醒意识模糊思维、语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍昏睡不易唤醒，强刺激可唤醒，醒后答非所问，停止刺激后即进入熟睡状态浅昏迷无自主运动，对声、光刺激无反应对疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应深昏迷意识完全丧失，对各种刺激均无反应肌力的分级分级临床表现0级无任何收缩（完全瘫痪）1级可轻微收缩，但不产生动作（不能活动关节）2级可引起关节活动，但不能抬起3级可抬起，但不能抵抗阻力4级可抵抗阻力，但未达正常5级正常肌力吞咽功能评估头颅CT、MRI脑血管造影血液检查实验室检查及其他检查分型、分期的个体化治疗急性期（1-2周)、恢复期（2周-6个月）、后遗症期（6个月以后）治疗要点治疗要点2.恢复期治疗目的促进神经功能的恢复，系统的进行肢体运动和语言功能的训练。1.急性期治疗（1）早期溶栓：发病后6小时内溶栓治疗使血管再通药物：重组组织型纤溶酶原激活剂、尿激酶、链激酶（2）调整血压：一般不使用降压药，除非血压过高（收缩压＞220mmhg，以免导致脑血流量不足，加重脑梗。（3）防治脑水肿：梗死范围大或发病急可引起脑水肿。脑水肿加剧脑梗死。（4）抗凝治疗：适用于进展型。出血性梗死有高血压者禁用。（5）血管扩张剂：脑水肿消退时可适当使用，（亚急性2-4周）（6）高压氧舱治疗：提高血氧供，组侧支循环形成，增加脑灌注，有氧代谢（7）抗血小板聚集治疗：阿司匹林，氯吡咯雷等的使用（8)脑保护治疗：降低脑代谢，减轻缺血性脑损伤。依达拉奉（9)中医药治疗（10）外科治疗（11）血管介入治疗脑栓塞治疗引起栓塞原发病消除栓子来源•脑梗塞属多属中医之“中风－中经络”范畴。•患者多因素体脾虚痰盛，加之饮食不节，更伤中气，水湿不化，聚湿为痰，痰湿壅滞，郁而化热，痰热互结而生风，流窜经络故见半身不遂，言语不利，口舌歪斜；痰热熏灼肠道，大肠燥热，传话失司，腑气不通而腹胀便秘‘痰浊中阻，青阳不升，痰湿内停，气不化津，故见口黏痰多。舌红，苔黄腻，脉弦滑均为痰热腑实之征象。中医辩证02病例导入病例导入急诊出诊接回一、姓名：万某某性别：男年龄：30岁二、现病史：发现言语障碍伴右上肢麻木无力嘴角向右侧歪斜1+小时。三、既往史：高血压病史1+年，采用阿托伐他汀钙，氨氯地平治疗，血压控制良好。四、PE：神志清楚，言语不清。双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，对光反射灵敏。不完全混合性失语，右上肢肌力3级，余肢体肌力基本正常五、生命体征：T36.6℃P71次/分R20次/分BP190/99mmHgSpo297％该患者出现了什么问题？初步诊断脑梗死?脑出血?高血压危象？1紧急处理措施神经科、心内科急会诊01心电图、血气分析、静脉血全套03医护人员护送行相关检查后送入脑血管专科0402心电监护、吸氧、静脉通道（左侧肢体）中医诊断：缺血中风（气滞血瘀症）西医诊断：1、脑梗塞2、高血压病2治疗治疗：溶栓药物：重组组织型纤溶原激活剂（rt-PA）：0.9mg/kg，最大剂量90mg；先将10%静脉推注（1min），余下部分静脉泵入（60min)严密监测病情变化：检测神经功能变化；定期进行神经功能评估，在静脉滴注溶栓药物过程中每15min一次，随后6h内，每30min一次，此后每60min一次，直至24h。监测血压：溶栓最初2h内，每15分钟1次，随后6h内每30分钟1次，此后每60分钟1次，直至24h。严密观察呼吸、意识、瞳孔的变化。治疗：观察用药过程中患者肌力的改变，有无瘫痪加重。观察治疗期间是否出现寒战、高热、血管源性水肿。定期复查出凝血时间及血常规。用药后严格卧床休息24h，做好基础护理，24h后复查CT检查。溶栓治疗后一般不用抗凝、抗血小板药治疗：给予拜阿司匹林、氢氯吡格雷片、阿托伐他汀钙片、苯磺酸氨氯地平片抗血小板、降脂、控制血压，稳定颈动脉斑块。治疗：3护理问题/措施护理诊断护理诊断相关因素1、语言沟通障碍与大脑语言中枢病变或发音器官的神经肌肉受损有关2、躯体活动障碍与右侧肢体肌力下降有关3、有再梗塞的可能与脑梗塞有关4、生活自理能力缺陷与脑梗死导致肌力下降有关5、电解质紊乱与患者机体代谢障碍有关6、有受伤的危险与应用特殊药物有关7、焦虑与担心病情预后及经济问题有关8、活动无耐力与患者疲乏及无法从事日常活动有关9、知识缺乏与病人文化程度及社会背景有关10、潜在并发症窒息、脑出血预期目标：患者通过治疗能简单进行沟通护理措施：心理护理：耐心解释说话不连贯或吐词不清的原因，关心、体贴尊重病人，鼓励克服羞怯心理，大声说话。沟通方法指导：鼓励病人采取任何方式向医护人员或家属表达自己的需要，尽量提出一些简单的问题，让病人回答是、否。与病人沟通时说话速度要慢。•语言康复训练制定人体化的全面语言康复计划，并组织实施，以发音训练为主，遵循由易到时难的原则，可以可以在专业语言治疗师指导下，协助病人进行康复训练。效果评价：患者能进行简单交流一、语言沟通障碍—与大脑语言中枢病变或发音器官的神经肌肉受损有关预期目标：患者通过治疗能简单进行沟通护理措施：心理护理：耐心解释说话不连贯或吐词不清的原因，关心、体贴尊重病人，鼓励克服羞怯心理，大声说话。沟通方法指导：鼓励病人采取任何方式向医护人员或家属表达自己的需要，尽量提出一些简单的问题，让病人回答是、否。与病人沟通时说话速度要慢。•语言康复训练制定人体化的全面语言康复计划，并组织实施，以发音训练为主，遵循由易到时难的原则，可以可以在专业语言治疗师指导下，协助病人进行康复训练。效果评价：患者能进行简单交流二、躯体活动障碍—与右侧肢体肌力下降有关促进语言功能恢复穴位按摩：按医嘱按摩廉泉、哑门、承浆、通里等穴位预期目标：患者未再梗塞。护理措施：嘱患者卧床休息至少4—6周，提供安静舒适的环境，避免噪音强光等不良刺激。监测患者的生命体征，神志瞳孔，如有异常及时汇报医生处理。指导患者有效咳嗽，保持大便通畅，防止腹压增加。效果评价：目前患者未再次梗塞。三、有再梗塞的可能—与脑梗塞有关预期目标：患者通过治疗和训练自理能力恢复正常护理措施：给病人生活用品放置病人健侧鼓励病人积极功能锻炼，家属陪同心理护理：消除病人自卑的心理，鼓励多活动协助患者生活护理效果评价：患者生活部分自理四、生活自理能力缺陷—与脑梗死导致肌力下降有关预期目标：纠正电解质紊乱护理措施：遵医嘱用药，及时平衡电解质。加强饮食指导，和患者家属共同制定饮食计划，多食含钙丰富的食物。效果评价：患者机体电解质能够保持平衡。五、电解质紊乱—与患者机体代谢障碍有关预期目标：减小受伤的机率，如突发眩晕将伤害降到最低护理措施：患者早期应卧床休息，拉好两侧床档。协助患者床上大小便，使用轮椅、座便器时注意固定。并将生活用品放置患者伸手可触及处，。患者应避免突然改变姿势，教会患者起床三部曲，服降压药后休息一段时间再活动。指导患者穿大小合适的衣裤及合脚的防滑鞋。物品尽量收于柜内，保持走道通畅。需留一家属24小时陪护，家属离开应告知护士。效果评价：患者住院期间未受伤。六、有受伤的危险—与应用特殊药物有关预期目标：患者焦虑减轻。护理措施：•建立良好的护患关系，争取患者的信任，认真倾听患者的陈述。•详细的询问和了解患者的病情和痛苦所在，同情和关心患者，给予患者理解、支持和安慰及积极暗示，增强心理应激能力。•争取家属的理解和配合，对患者进行鼓励和心理疏导，加强患者对康复治疗的信心，以保证整个康复治疗的顺利进行。效果评价：患者目前焦虑有所减轻七、焦虑—与担心疾病预后有关预期目标：患者活动耐力增强。护理措施：评估患者目前的活动程度和休息方式鼓励患者每天进行至少2次关节活动；缓慢进行活动，增加个体活动耐力根据患者病情恢复情况，循序渐进的协助和指导患者进行日常生活自理，鼓励其尽可能做力所能及的事情效果评价：患者可下床自由活动八、活动无耐力—与患者疲乏及无法从事日常活动有关预期目标：患者对疾病及其治疗护理措施有一定的了解与掌握。护理措施：向患者及家属介绍疾病的相关知识，使患者对疾病有一定的了解。做好健康宣教工作，讲解内容通俗易懂。介绍患者及家属参观本科室的宣传栏，鼓励患者及家属参加本科室的业务讲座。效果评价：患者及家属对疾病的治疗及护理有所了解。九、知识缺乏——与病人文化程度及社会背景有关预期目标：患者住院期间无并发症的发生或发生后无不良后果护理措施：指导家属正确进食姿势，避免呛咳注意观察患者面色神智，如有窒息，及时发现并处理。密切观察患者口腔黏膜等处有无出血。观察大小便情况注意有无内脏出血。观察有无恶心、呕吐、头痛等出血症状。如有异常及时通知医生。效果评价：患者及家属对疾病的治疗及护理有所了解。十、潜在并发症——窒息、脑出血4出院宣教出院指导生活起居：1、调摄情志，建立信息，起居有常，饮食健康，慎避外邪。2、注意安全，防呛咳窒息、防跌倒坠床、防压疮、防烫伤、防走失等意外。饮食指导：1、根据症候指导患者按医嘱进食有益疾病健康之品。2、根据病情指导患者补充足够水分及富含营养的物质，如果汁、菜汤肉汤等，忌肥甘厚味等生湿助火之品。3、注意饮食禁忌，如糖尿病患者注意控制糖分，高血脂患者需控