小儿常见发热出疹性疾病的规范化诊断与治疗

小儿常见发热出疹性疾病的规范化诊断与治疗湖南省儿童医院感染科李双杰概述发热出疹性疾病（RashandFeverIllness，RFIs）是指以出疹和发热为主要临床表现的疾病病因分类•感染性:病毒感染:麻疹、风疹、幼儿急疹、水痘、肠道病毒感染(手足口病)细菌感染:猩红热、败血症•非感染性:变态-免疫性疾病药物热血液病所致皮疹蚊虫叮咬等小儿发热出疹性疾病诊断要点•流行病学史•皮疹特点•发热与皮疹关系病原全身症状与其他特征皮疹特点发热与皮疹关系麻疹麻疹病毒呼吸道卡他症状，结红色斑丘疹，自头面部至颈、躯发热3~4天后出疹，膜炎，发热第2~3天干、四肢，疹退后有色素沉着出疹期为发热的高峰期口腔黏膜斑及细小脱屑风疹风疹病毒全身症状轻，耳后、枕面部至躯干、四肢，斑丘疹，疹发热半天至1天后出疹部淋巴结肿大并触痛间有正常皮肤，退疹后无色素沉着及脱屑幼儿人疱疹病一般情况好，高热时可红色细小密集斑丘疹，头面部颈高热3~5天，热退疹出急疹毒6型有惊厥，耳后淋巴结可及躯干多见，四肢少，一天出肿大，常伴有轻度腹泻齐，次日开始消退猩红热乙型溶血高热，中毒症状重，咽皮肤弥漫充血，上有密集针尖大发热1~2天后出疹，出性链球菌峡炎，杨梅舌，环口苍小丘疹，持续2~3天后退疹，疹疹时高热白圈，扁桃体炎退后伴大片状脱皮手足肠道病毒发热、口咽痛、流涎、手心、足底、殿部疱疹，不痛、发热时或热退后出疹口病拒食，疱疹性咽峡炎，不痒、不结痂、不留疤痕重症有脑炎、神经源性肺水肿药物疹原发病症状,皮疹痒感,发热多为原发病引起，服药史摩擦及受压部位多，与用药有关，斑丘疹、疱疹、猩红热样皮疹、荨麻疹小儿常见发热出疹性疾病鉴别要点麻疹黏膜斑水痘皮疹麻疹WHO估计，2000年全球约有170万儿童死于疫苗可预防疾病，其中77.7万（占46%）死于麻疹；2002年全球麻疹发病3000万～4000万例，死亡87.5万例；占疫苗可预防疾病的44%；占5岁以下儿童死亡原因的第5位；目前麻疹仍是威胁儿童健康和生命的最主要的传染病之一。WHO（日内瓦）全球目标-------消除麻疹麻疹被列为继脊髓灰质炎后下一个拟在全球消除的传染病到2010年，与2000年相比全球麻疹死亡率降低90％我国对此作出承诺：2012年实现消除麻疹目标麻疹基因结构模式图基因组：单链RNA,16000个核苷酸副黏液病毒科，麻疹病毒属一个血清型电镜下呈球形或丝状，直径：150~300nm包膜有3种结构蛋白H：血凝素，识别靶细胞受体，促进黏附宿主细胞M：基质蛋白，与组合病毒成分及病毒繁殖F：融合蛋白：促进病毒细胞与宿主细胞融合麻疹病毒受体：CD46，SLAM（信号淋巴激活分子）麻疹病毒理化特性•抵抗力弱•对热、紫外线及一般消毒剂敏感•56℃，30min灭活•耐寒、耐干燥•室温下存活数日，-70℃保存活力5年以上我国麻疹流行状况发病率：1949年前：5000/10万1949年：1432/10万1958~1959年：1354.74/10万60年代（66年推广麻疹减毒株）：638/10万70年代（74年实行程序免疫）：226/10万80年代（84年按WHO计划免疫）：8.9/10万90年代~04年：5/10万05年：9.5/10万麻疹流行病学•传染源：人类为麻疹病毒唯一宿主，急性病患者为最重要传染源，发病前2天（潜伏期末）至出疹后5天内具有传染性，前驱期传染性最强，无症状携带者及隐性感染者传染性较低；•传播途径：呼吸道（主要），手污染，间接传播•人群易感性：普遍易感，主要易感人群6个月~5岁•流行特征：冬春季节，各地均有流行，湖南长沙麻疹流行情况2004年～2008年发病年龄分布72%22%5%1%0～8月～2岁～7岁～14岁4552例103891526716873331284916161040一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月2008年长沙麻疹发病时间分布图麻疹疫情回升原因分析•麻疹免疫空白：成人麻疹、8个月龄麻疹•流动人口增加•麻疹强化免疫落实情况•麻疹病毒基因变异麻疹病毒上呼吸道（眼结合膜、鼻咽部）上皮细胞内病毒增殖第1次病毒血症（感染后第2~3天）病毒进入全身单核-吞噬细胞系统中增殖第2次病毒血症（感染后5~7天）病毒播散至全身各组织器官，出现典型临床表现全身病毒量迅速下降而消失，临床进入恢复期（感染后第15天）麻疹的发病过程示意图临床表现~~典型麻疹•潜伏期：大多为6~18天（平均10天左右）•前驱期（也称出疹前期）：①发热；②上呼吸道卡他症状：③麻疹黏膜斑（Koplik斑）：•出疹期：发热后3~4天出现皮疹，先于耳后、发际、渐及额、面、颈部，自上而下蔓延至躯干、四肢，最后达手掌与足底。全身中毒症状加重•恢复期：疹退后皮肤留有棕色色素沉着伴糠麸样脱屑。临床表现~~非典型麻疹•轻型麻疹：多见于有部分免疫者，主要特点为一过性低热，轻度眼、鼻卡他症状，全身情况良好，可无麻疹黏膜斑，皮疹稀疏、色淡，消失快，疹退后无色素沉着及脱屑，无并发症，常需流行病学资料和麻疹病毒血清学检查确诊。•重型麻疹：主要见于营养不良、免疫力低下继发严重感染者。中毒症状重。黑麻疹。常并发重症肺炎、呼吸功能不全、心力衰竭等并发症。•异型麻疹：主要见于接种过麻疹灭活疫苗而再次感染麻疹野病毒株者。典型症状是持续高热、乏力、肌痛、头痛或伴有四肢浮肿，皮疹不典型，呈多样性，出疹顺序可从四肢远端开始延及躯干、面部，易并发肺炎。确诊依赖麻疹病毒血清学检查。临床表现~~非典型麻疹并发症•肺炎：多种病原体混合感染如细菌、病毒、支原体等。皮疹开始消退而体温持续不退，咳嗽加剧伴气促，或体温退后又复上升，均提示并发肺炎。•喉炎：主要表现声音嘶哑、犬吠样咳嗽，进食呛咳吸气性呼吸困难与三凹征，严重者因喉梗阻而窒息死亡。•心肌炎：2岁以下多见•脑炎：•亚急性硬化性全脑炎：是少见的麻疹远期并发症，主要为脑组织慢性退行性病变。大多在麻疹后2~17年后发病。•结核病恶化•营养不良与维生素A缺乏症实验室检查•血常规•多核巨细胞检查•血清学检查•病原学检查：病毒分离；麻疹病毒抗原检测；核酸检测诊断•疑似病例全身皮肤出现红色斑丘疹发热(38℃或更高)咳嗽或上呼吸道卡他症状，或结合膜炎•临床诊断病例疑似病例，加以下条件之一者：麻疹黏膜斑典型皮疹流行病学史：与确诊麻疹的病人有接触史，潜伏期6～18天。•确诊病例疑似病例加实验室诊断炎一者一个月内未接种过麻疹减毒活疫苗而在血清中查到麻疹lgM抗体；恢复期病人血清中麻疹IgG抗体滴度比急性期有4倍或4倍以上升高，或急性期抗阴性而恢复期抗体阳转；从鼻咽部分泌物或血液中分离到麻疹病毒，或检测到麻疹病毒核酸。治疗•隔离：发现疑似或诊断病例，应立即进行呼吸道隔离，隔离期直至出疹后5天。并发肺炎者延长隔离期至出疹后10天。•一般治疗：卧床休息直至体温正常或至少出疹后5天；保持室内适当的温度、湿度与空气流通，避免强光刺激，保持皮肤、眼、鼻、口腔清洁；多饮水，给予易消化和营养丰富的食物。补充维生素A20~40万单位，每日1次口服，连服2剂可减少并发症的发生，有利于疾病的恢复。•对症处理：退热；镇静；止咳•抗生素：并发症治疗•肺炎：治疗同一般肺炎，及时进行病原学检查，根据药敏结果选择1~2种适当的抗生素静脉给药。•喉炎增加室内湿度，超声雾化吸入，2~3次/d，1~2度喉梗阻者，宜选择抗生素、糖皮质激素静脉给药。缺氧者及时供氧，3度喉梗阻者及时进行气管插管或气管切开。•心肌炎：使用大剂量维生素C150~200mg/kg，5%葡萄糖水稀释为10%浓度，静脉滴注，或静脉滴注果糖二磷酸钠100~250mg/kg,口服辅酶Q10。出现心力衰竭者应尽早使用毛花苷丙10ug/kg.次，4~6小时可重复1次，第1天可重复2~3次，同时使用利尿剂，重症者可用肾上腺皮质激素，有循环衰竭者按休克处理。•麻疹脑炎：处理基本同乙型脑炎，主要采用退热、止痉，降低颅高压等。中药治疗•邪犯肺卫（疹前期、初发期、前驱期）：银翘散加减：•邪入肺胃（发疹期、见形期）：清解透表汤（经验方）：或紫草红花饮•阴津耗伤（疹收期、恢复期）：沙参麦冬汤对易感者的应急措施•对病人周围未发病的易感人群可实施麻疹减毒活疫苗的应急接种，应急接种覆盖面宜广，实施时间要尽早，应在接触病人的3日内接种。•与病人密切接触者中年幼、体弱或具有麻疹减毒活疫苗接种禁忌症者的易感人群，可注射含有高价麻疹抗体的人丙种(血浆或胎盘)球蛋白制剂作被动免疫。常用10％人血丙种球蛋白，剂量为0.2mL/kg体重，或人胎盘血丙种球蛋白，剂量为0.5mL/kg体重，采用肌肉注射。其免疫作用一般只能维持2～4周。•与病人密切接触而未接种过麻疹疫苗的易感儿童应检疫21天。预防•关键：对易感者接种麻疹疫苗，提高其免疫力•措施：•管理传染源：早诊断、早报告、早隔离、早治疗•切断传播途径•保护易感人群主动免疫：接种麻疹疫苗：初种年龄：8个月；复种年龄：4~6个月（麻疹抗体阴性者）接种禁忌症：妊娠、过敏、免疫功能低下者（肿瘤、白血病、使用免疫抑制者及放射治疗者等）；活动性结核应治疗后再考虑接种；发热及一般急、慢性疾病者；凡6周内接受过被动免疫制剂者，应推迟3个月接种。被动免疫：体弱、患病、妊娠妇女、年幼等易感者接触麻疹患者后，应立即采用被动免疫，在接触病人5天内注射人血丙种球蛋白0.25ml/kg(3ml),免疫有效期3~8周。重点•小儿发热出疹性疾病的鉴别诊断•麻疹的诊断、治疗与预防