城镇基本医疗保险门诊大额疾病审核表#(优选.)

word.大同市城镇基本医疗保险门诊大额疾病审核表姓名性别年龄联系电话工作单位身份证号病种1、2、3、主要病情及诊断依据：须定期检查诊疗项目（注明检查周期）用药（注明用量）：主治医师签字：年月日定点医疗机构：（盖章）年月日经办单位：（盖章）年月日门诊大额疾病评审工作领导组意见：本年度享受门诊大额疾病待遇自月日至12月31日。（盖章）年月日变更事项：备注：1、本表一式三份（不得复写、涂改），由患者自主选择一家医保定点医院门诊治疗，劳动保障部门、定点医疗机构及患者本人各留存一份，妥善保管。2、门诊大额疾病的审批及费用结算由用人单位统一到劳动保障部门办理。3、门诊大额疾病医疗费补助按自然年度予以结算，起付标准每年只扣除一次；门诊医疗费用即时结算，限价管理；未及时办理相关审批及结算手续的，不予补办。4、单位或个人年度内未缴纳或未足额缴纳基本医疗保险费的，本年度内不享受当年门诊大额疾病医疗费补助待遇；门诊大额疾病患者住院期间治疗与门诊治疗待遇不得同时享受。word.最新文件仅供参考已改成word文本。方便更改