糖尿病的综合管理

|糖尿病的综合管理|糖尿病是一种复杂的慢性终身疾病糖尿病的治疗是一项长期并随病程的进展不断调整的综合管理过程糖尿病的综合管理|糖尿病团队管理的必要性糖尿病治疗措施的综合性糖尿病管理的长期性糖尿病慢性并发症的广泛性和复杂性糖尿病患者绝大部分时间在家庭和社会中糖尿病的三级预防|团队式管理最好的糖尿病管理是：团队式管理患者执业医师（基层医师和/或专科医师）糖尿病专科护士营养学专家运动康复师家属|团队式管理还需要加入的人员在政府和非政府组织工作的与糖尿病管理相关的人员眼科医生产科医生血管外科医生肾病医生心血管医生足病医生心理医生其他医务人员|服务的目的维持糖尿病患者最佳的健康状态最大限度的保障糖尿病患者的生活质量提供便捷、不间断、全程、个体化、专业化的服务根据患者的具体情况，提供基础服务会诊或转诊机制确保糖尿病患者长期有效的自我管理每年一次的常规并发症检查急诊热线糖尿病管理团队的作用|糖尿病患者存在心理健康问题糖尿病的主要情感障碍：抑郁与焦虑•2型糖尿病患者出现明显焦虑情绪者占32%•糖尿病患者中29%具有明显抑郁情绪•糖尿病患者也存在明显的焦虑症状•糖尿病患者的抑郁症患病率是普通人群的3倍•患者符合重症抑郁诊断标准:8.5%-27.3%(平均14%)•具有临床意义的抑郁症:21.8%-60.0%(平均32.4%)糖尿病抑郁症美国我国另一项研究2004年我国研究|糖尿病对情绪的影响来自于对疾病错误认识所产生的压力疾病本身及其治疗所产生的压力生活与经济方面的压力初发的糖尿病患者，在得知需要改变其生活习惯，包括饮食、运动及各种日常生活时，会产生情绪波动。长期血糖控制不佳的糖尿病患者，尤其是出现慢性并发症，终日被病痛折磨者更是容易引起情绪多变。|糖尿病患者需要全方位的心理关爱健康乐观的心理状态医护人员家人和朋友自己社会|糖尿病治疗的五驾马车血糖监测运动治疗糖尿病教育医学营养治疗药物治疗|糖尿病教育：让患者了解相关的知识糖尿病的症状及自然进程并发症的防治，特别是足部护理个体化的治疗目标个体化的生活方式干预措施和饮食计划规律运动和运动处方饮食、运动与口服药、胰岛素治疗或其他药物之间的相互作用自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖结果的意义和应采取的相应干预措施当发生紧急情况时如疾病、低血糖、应激和手术时应如何应对糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护|糖尿病教育的内容——初诊患者明确告诉患者的患病情况（包括糖尿病的名称、分型、疾病特征、并发症的危害等）饮食、运动治疗等生活干预的必要性以及根据血糖控制情况制定和调整治疗方案让护士对患者进行糖尿病知识的宣传教育|糖尿病教育的内容—诊断1个月以上的患者对糖尿病更深入和全面的了解糖尿病控制的目标如何制定个体化的饮食、运动方案自我血糖监测更多口服药物和胰岛素知识如何根据血糖结果调整饮食、运动和胰岛素用量糖尿病急、慢性并发症的防治足部、皮肤、口腔护理妊娠、生病期间的对策|糖尿病教育：效果评估病人对与糖尿病有关的知识增加病人治疗糖尿病的行为改善（饮食控制、监测、执行治疗等）病人心理状态的好转（糖尿病伴随一生的心态）代谢控制的改善（主要血糖）|血糖监测•长期血糖控制状况的参考•对调整治疗后的评估存在“延迟效应”•不能反映低血糖的风险•不能反映血糖波动的特征自我血糖监测（SMBG）•能提供即时血糖，评估餐前及餐后高血糖及生活事件（锻炼、用餐、运动及情绪的应激等）和降糖药物对血糖、心理满足感及生活质量的影响•及时发现低血糖，提高治疗的安全性和依从性，并通过及时调整降糖治疗方案优化治疗。糖化血红蛋白（HbA1c）|自我血糖监测的使用条件根据监测结果，调整生活方式、饮食、运动或降糖药物自我监测的患者应接受监测技巧的培训定期进行仪器质控明确希望通过SMBG得到何种信息|规范化自我血糖监测处方SMBG频率时点根据SMBG检测结果进行血糖管理的策略|自我血糖监测的频率及方案非胰岛素餐时配对每周1/3/6分别测2个时点分别监测早、午、晚餐前后血糖交替监测每日测2个时点顺序监测早、午、晚餐前后血糖短期强化每周3天，每天5-7次空腹早餐后午餐后晚餐前晚餐后基础胰岛素已达标每周3次空腹早餐后晚餐后未达标每周3天空腹复诊前一天测5个时点未达标每2周复诊1次空腹早餐后午餐后晚餐后睡前已达标每月复诊1次预混胰岛素已达标每周3次空腹晚餐前晚餐后未达标每周3天空腹晚餐前复诊前一天测5个时点未达标每2周复诊1次空腹早餐后午餐后晚餐后睡前已达标每月复诊1次多次胰岛素已达标每日2-4次空腹晚餐前晚餐后睡前未达标每日5-7次空腹早餐后午餐后晚餐后睡前中华医学会糖尿病学分会.中国血糖监测临床应用指南.中华糖尿病杂志,2011,3(1):13-20.|中国2型糖尿病的控制目标目标值血糖*（mmol/L)*毛细血管血糖空腹3.9－7.2mmol／L非空腹≤10.0mmol／LHbA1c（％）＜7.0《中国2型糖尿病防治指南》讨论稿,2010.|儿童和青少年1型糖尿病的控制目标血糖目标值范围HbA1c餐前睡前／夜间幼儿-学龄前期（0-6岁）5.6-10.0mmol／L6.1-11.1mmol／L＞7.5%＜8.5%学龄期（6-12岁）5.0-10.0mmol／L5.6-10.0mmol／L＜8%青春期和青少年期（13-19岁）5.0-7.2mmol／L5.0-8.3mmol／L＜7.5%《中国2型糖尿病防治指南》讨论稿,2010.|糖化血红蛋白监测HbA1c是反映既往２～３月平均血糖水平的指标，在临床上已作为评估长期血糖控制状况的金标准，也是临床决定是否需要调整治疗的重要依据。监测频率在治疗之初至少每3个月检测1次一旦达到治疗目标可每6个月检查一次《中国2型糖尿病防治指南》讨论稿,2010.中华医学会糖尿病学分会.中国血糖监测临床应用指南.中华糖尿病杂志,2011,3(1):13-20.|饮食营养治疗原则合理控制总热能，热能摄入量以达到或维持理想体重为宜平衡膳食，选择多样化、营养合理的食物提倡少食多餐，定时定量进餐|评价体型体重指数：BMI=体重（公斤）÷身高（米）2理想体重（公斤）=实际身高（厘米）-105BMI范围评价BMI＜18.5消瘦18.5≤BMI＜24正常24≤BMI＜28超重BMI≥28肥胖腰围范围评价男性≥85cm腹型肥胖女性≥80cm|体力劳动类型体力劳动类型举例卧床休息轻体力劳动办公室职员、教师中体力劳动学生、外科医生、体育活动、司机重体力劳动农民、建筑工|每日所需的总热量总热量=理想体重(公斤)×每日每公斤体重所需热量体型卧床轻体力中体力重体力肥胖/超重1520-253035正常15-2025-303540消瘦20-25354045-50不同人群每日每公斤体重所需热量数(千卡/公斤/日)|三大营养物质含量糖类：约占总热量50%-60%粗制米、面和一定量杂粮，忌食用葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品（各种糖果、甜糕点饼干、冰淇淋、含糖饮料等）蛋白质：不超过总热量15%成人每日每公斤理想体重0.8-1.2g儿童、孕妇、乳母、营养不良或伴有消耗性疾病者增至1.5-2.0g伴有糖尿病肾病而肾功能正常者：限制至0.8g血尿素氮升高者：限制在0.6g脂肪：约占总热量30%饱和脂肪、多价不饱和脂肪与单价不饱和脂肪的比例就为1：1：1每日胆固醇摄入量宜在300mg以下《内科学（第7版）》.人民卫生出版社,2008.|其他营养物质含量纤维素含量：不宜少于40g各种富含可溶性食用纤维的食品可延缓食物吸收，降低餐后血糖高峰，有利于改善糖、脂代谢紊乱，并促进胃肠蠕动、防止便秘。提倡食用绿叶蔬菜、豆类、块根类、粗谷物、含糖成分低的水果盐：每日10g以下酒：限制《内科学（第7版）》.人民卫生出版社,2008.|合理分配：热量换算食品产热：糖：每克产热16.7KJ(4kcal)脂肪：每克产热37.7KJ(9kcal)每日三餐分配：每天必须保证早、中、晚三餐全天食物按照早1/3、中1/3、晚1/3，或者早1/5、中2/5、晚2/5分配加餐量可占总热量的5-10%，并从正餐的量中扣除《内科学（第7版）》.人民卫生出版社,2008.|营养因素对糖尿病的影响—碳水化合物每种食物对血糖的影响程度都可用血糖指数表示：食物餐后2小时血浆葡萄糖曲线下总面积血糖指数=×100等量葡萄糖餐后2小时血浆葡萄糖曲线下总面积食物中的碳水化合物种类与数量对血糖的高低及上升的速度都有明显的影响|低血糖指数与高血糖指数的食物低血糖指数的食物（指数以葡萄糖数量是100为基数)，能够使血糖缓慢但有规律地升高。血糖指数55，血糖扩散的速度是逐步的，渐进的，因而能够保证持续的能量供给。面条、通心粉、黑米粥、大麦粥、玉米面粥、玉米糁粥、粉条、藕粉、魔芋、豆腐及豆类食物、牛奶及奶制品、除已知的西瓜、菠萝外大部分水果高血糖指数食品(指数70)会引起血糖急剧地大幅度升高。这种能量供应只能维持较短的时间，身体很快又会感到饥饿乏力。加工越精细、加工温度越高的食物血糖指数越高富强粉馒头88、白面包87血糖指数位于55-70之间被称为血糖指数适度|日常饮食控制注意事项定时定量定餐，并且一定要与注射胰岛素，服用口服降糖药的时间配合好饮食量，劳动强度，用药量三者间的关系要相对平衡，此消彼长，灵活调节根据个人情况将每日饮食量分多次食用，有利于控制餐后高血糖糖尿病饮食控制应长期坚持，终生坚持|饮食控制：外出就餐或赴宴注意事项注意节食，避免暴饮暴食，干扰正常的饮食控制节制饮酒可适当增加降糖药剂量，但需向有经验的医生咨询|运动治疗促进血液循环缓解轻中度高血压减轻体重提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗改善血脂情况改善心肺功能，促进全身代谢|运动治疗的适应症与禁忌症适应症•病情控制稳定的2型糖尿病•体重超重的2型糖尿病－最佳适应症•稳定期的1型糖尿病•稳定期的妊娠糖尿病禁忌症•合并各种急性感染•伴有心功能不全、心率失常、并且活动后加重•严重糖尿病肾病、糖尿病足、严重的眼底病变、新近发生的血栓、有明显酮症或酮症酸中毒•血糖控制不佳|运动治疗方案三部曲5—10分钟如步行、太极拳、保健操等。逐步增加运动强度，以使心血管适应，并提高关节、肌肉的活动效应5—10分钟如慢走、自我按摩等可促进血液回流，防止突然停止运动造成的肢体瘀血，回心血量下降，引起昏厥或心律失常为低、中等强度的有氧运动如步行、慢跑、游泳、跳绳等123热身活动运动锻炼放松活动|运动强度强度决定了效果强度过低只能起到安慰作用，但可改善主观感官应避免强度过大的运动|不同运动所消耗的热量运动项目每小时消耗的热量（卡/小时）坐着100站着140整理床铺135做家务150-250散步210扫院子里的树叶225拔草300-400慢慢的游泳300中等速度的行走300打羽毛球350跳舞350打保龄球400中等速度骑自行车660|运动时间可自10分钟开始，逐步延长至30—40分钟，其中可穿插必要的间歇时间运动累计时间一般以20—30分钟为宜协调运动时间运动强度运动量|运动频率每周锻炼3—4次为最适宜若每次运动量较小，而身体条件又较好，每次运动后均不觉疲劳的患者，运动频率可为每天1次运动锻炼不应间断，若运动间歇超过3—4天，则效果及蓄积作用将减弱|运动时间段的选择避开药物作用高峰，以免发生低血糖若必须在药物作用高峰时运动或体力劳动，应适当增加饮食通常于餐后1-3小时之间活动为佳，因为此时血糖水平升高|有助于坚持运动的方法选择自己喜爱的运动方式运动时间安排在较为方便时结伴运动制定切实可行的运动计划|运动的安全性所有接受胰岛素、促胰岛素分泌剂治疗的糖尿病患者均应了解运动对血糖的急性影响运动的时间应在餐后1小时开始根据运动前后血糖的变化调整药物剂量运动前和运动中增加碳水化合物的摄入量运动量强度对血糖影响中等强度运动：降低血糖的水平，增加发生低血糖的危险性高强度运动运动中、运动后增高血糖的水平，可能造成持续