急救插管应急预案

新型冠状病毒肺炎患者急救气管插管应急预案（第二版）商南县医院麻醉手术部2020年3月5日1.急救气管插管适应证（由管床医师团队决定），多见于以下情况:1)经鼻高流量氧疗或无创机械通气1~2h，病情无改善甚至恶化，表现为严重低氧血症（SpO2低于90%，R30次/分，或氧合指数150mmHg）2)无法配合无创机械通气的病人3)其他经重症医学专家会诊需气管插管机械通气治疗者（如不能自行清除呼吸道分泌物、呼吸道分泌物较多需要反复吸痰者）4)急救复苏2.出发前的注意事项1)接到电话通知后，再次确认气管插管适应证，了解病人年龄、性别、体型、神志、氧疗方式、氧合状态、合并症，确认呼吸机准备到位并处于备用状态。2)因条件限制，难以进行全面的气道评估，建议将所有患者考虑为困难气道，首选视频喉镜，同时准备合适型号喉罩。3)为了减少气管插管引起病人呛咳，导致病毒扩散，建议给与适度镇静及充分肌松，充分的肌松有利于提高气管插管成功率。4)气管插管需三级防护，为了减少暴露风险，减少防护物资消耗，建议由一名经验丰富的麻醉医生，在一名已有防护的重症监护室护士或医师协助下完成操作。5)必须在穿戴防护设备时进行防雾处理，进入隔离病房前再次检查皮肤有无外露、确认视野是否清晰。3.采取三级医疗防护（严格参照院感图示逐步操作）1)内穿洗手衣或工作服、一次性工作帽、医用防护口罩；外穿一次性防护服、双层手套、一次性鞋套；外套一次性防渗隔离衣；外带护目镜，使用全面型（正压）头套。2)穿戴顺序：手消毒→戴帽→戴医用防护口罩→外科口罩→穿防护服→穿鞋套→戴手套→隔离衣→戴手套→戴护目镜→戴全面型（正压）头套。3)脱防护用品顺序：摘全面型（正压）头套→脱鞋套→摘手套→手消毒→脱隔离衣→手消毒→摘护目镜→手消毒→脱防护服/鞋套/手套→手消毒→摘外科口罩→手消毒→摘一次性圆帽→手消毒/洗手→更换医用防护口罩、一次性工作帽。牢记每脱一层均要进行一次手消毒，摘口罩时屏住呼吸，摘护目镜时闭眼。佩戴眼镜者务必要取下眼镜以酒精消毒。4)脱摘防护用品过程中避免抖动，防护服脱下后由内面卷好放入黄色垃圾桶内，防护物品应弃入双层黄色垃圾袋后放至规定区域。5)带入隔离区的插管设备或耗材未经规范消毒严禁带回清洁区。4.插管前准备1)防雾处理：防雾处理是重中之重，否则严重影响插管。建议到达病房前即对眼罩、眼镜进行防雾处理。防雾方法：1.将洗手液或洗洁精均匀涂抹在纱布上，用少许水混匀产生大量气泡时，在防护眼罩、眼镜双侧均匀涂抹，待干燥后使用。该方法效果最佳。2.活力碘涂抹：将1%活力碘倒入眼罩中，左右晃动，充分平铺后倒出多余活力碘，放置晾干，防雾效果3-4h。3.玻璃防雾剂喷洒防护眼罩、眼镜。穿戴完毕后需再次确认视野是否清晰。正压型头罩可免除该步骤。2)麻醉药品：携带快速起效的全麻诱导药物，丙泊酚（首选）或依托咪酯（循环不稳者）、舒芬太尼（循环稳定者）或芬太尼（循环不稳者）、罗库溴铵。3)急救药品：气管插管期间可能引起不良反射导致心跳骤停，需准备阿托品、去甲肾上腺素、肾上腺素或麻黄素，采用生理盐水稀释好备用。4)气管插管器具：单独放置的一次性可视喉镜镜片，合适型号气管导管，合适型号的口咽通气道，喉罩。气管插管后可视喉镜成像部分在隔离病房先采用75%酒精擦拭消毒，再采用紫外线消毒，然后充好电放置在隔离病房特定位置备用。5.插管流程（要求至少一名隔离病房护士或医生全程参与配合）1)准备气管插管前务必再次检查患者监护设备（心电图、血压和脉搏血氧饱和度）、插管设备（可视喉镜，气管导管，插管管芯，口咽通气道，喉罩）、呼吸机、辅助呼吸设备（呼吸球囊，面罩，具有病毒滤过功能的人工鼻）、静脉通道，理顺患者头侧各种仪器线路、供氧设备、吸痰设备。撤除床头档板，使患者去枕平卧。2)气管插管操作前再戴一层乳胶手套（保证3层手套），插管完成后即刻摘除外层手套。3)预给氧:气管插管前，多数患者已接受BiPAP或HFNO治疗，仍表现为低氧血症。建议采用BiPAP或呼吸机面罩给氧。采用四头带固定好面罩，注意面罩密封性及气道是否通畅，建议给患者加带外科口罩以减少操作者暴露风险。调整呼吸参数（增加氧流量、氧浓度调至100%），观察5min氧合有无改善。如无明显改善需考虑面罩加压给氧，要求在面罩和呼吸球囊间加具有病毒滤过功能的人工鼻。尽量控制正压给氧频率和幅度，减少气溶胶产生。4)麻醉诱导：由于大部分患者行BiPAP治疗，建议不要长时间摘除呼吸面罩进行气道评估。根据麻醉医生经验，进行快速气道评估，排除有无明确困难气道病史（如强直性脊柱炎、张口困难、头颈部肿瘤手术或放疗史）。特别提示：应考虑到张口受限可能导致喉镜、喉罩置入困难。在排除明确的困难气道情况下，采用快速诱导。重症患者对麻醉药物非常敏感，注意控制药量。首先滴定式缓慢给予合适剂量的镇静药至意识消失，继而给予罗库溴铵（1mg/kg），舒芬太尼（10-20μg），视情况给予小剂量的预防性血管活性药。5)快速插管：重症肺炎患者在插管过程中通常SpO2下降较快，力求首次插管成功。给药60秒后确认患者自主呼吸完全消失，在呼气末快速拆除面罩，优化插管体位，快速置入可视喉镜，直视声门并置入气管导管，确认导管位置和插管深度；套囊充气，连接呼吸机通气，核对并调整导管深度，固定。此过程尽量由麻醉医生一人完成，必要时可让助手按麻醉医生指令提供帮助（如递气管导管、拔管芯，递牙垫、注射器、胶布等）。若第一次插管失败且氧合迅速下降，应立即使用安装具有病毒滤过功能人工鼻的呼吸机面罩加压给氧，待SpO2上升后，尝试再次插管（可指令助手给予喉部加压手法或其他帮助），如尝试3次仍未成功，立即置入喉罩，行机械通气，待氧合改善后，再决定下一步气道管理方案，或采用其他方式改善病人氧合。6)导管深度判断：三级防护下难以通过听诊呼吸音判断导管位置，推荐使用视频喉镜，直视下双人确认气管导管通过声门，同时通过观察双侧胸廓起伏、呼吸机呼吸波形等临床征象综合判断。有条件者可利用呼气末二氧化碳或纤支镜检查判断气管导管位置，或者通过床边超声辅助判断气管导管位置。生命体征稳定后可行床旁胸片判断气管导管深度。特别提示：严重肺部病变患者，插管后可能出现气道压高、氧合改善较慢，单凭临床征象可能产生误判。7)对存在口腔分泌物患者，若无呼吸道梗阻情况，建议气管插管后再行封闭式气道吸引。6.插管后管理1)完善相关医嘱、插管记录。2)患者行气管插管后，应常规镇静，避免病人躁动导致导管脱出。3)采用肺保护性通气策略，即小潮气量（4-8ml/kg理想体重）、低吸气压力（平台压30cmH2O）或压力控制模式，以减少呼吸机相关肺损伤。4)根据情况采用俯卧位通气改善氧合。7.备注此方案根据相关文献报道、专家共识及我院前期一线医生成功气管插管经验总结，供内部参考使用。